Analyse

Wie weit ist es bis zum nächsten Arzt? Die Herausforderung regionaler medizinischer Unterversorgung

Analyse

Wie weit ist es bis zum nächsten Arzt? Die Herausforderung regionaler medizinischer Unterversorgung

Gesundheitspolitik hat zum Ziel, eine universelle Deckung sicherzustellen. Auch in Ländern, in denen die Gesamtzahl der Ärztinnen und Ärzte so hoch liegt wie noch nie zuvor, ist der Zugang zu angemessenen Gesundheitsleistungen für die gesamte Bevölkerung alles andere als selbstverständlich. Vor allem in ländlichen und abgelegenen Gebieten gibt es sogenannte „medizinische Wüsten“. So werden Regionen mit einer unzureichenden medizinischen Versorgung bezeichnet, in denen sich die Situation oft auch trotz Anreizprogrammen und anderen Maßnahmen nicht ändert.

Einige Länder haben Initiativen gestartet, um der Herausforderung regionaler medizinischer Unterversorgung zu begegnen, doch über die langfristige Wirkung solcher Maßnahmen ist wenig bekannt.

Die Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit (IVSS) organisierte jüngst ein Webinar zum Thema Die Herausforderung regionaler medizinischer Unterversorgung – Nationale Strategien und Antworten. Dabei wurde über Erfahrungen von IVSS-Mitgliedsorganisationen aus Belgien, Deutschland, Frankreich, Italien, Österreich und der Schweiz im Umgang mit medizinisch unterversorgten Regionen diskutiert, wobei es insbesondere um Maßnahmen ging, die in der Praxis erfolgreich funktioniert haben, sowie um die Gründe für diese Erfolge. Das Webinar wurde auf Initiative der Landeskasse für Krankenversicherung (Caisse nationale de l'assurance maladie – CNAM) in Zusammenarbeit mit dem Europäischen Netzwerk der IVSS organisiert und bot einen vergleichenden Überblick über Herausforderungen, Strategien und innovative Lösungen in Europa.

Die Experten tauschten sich über nationale Strategien und innovative Lösungen wie gesetzliche Bestimmungen, Anreizsysteme und telemedizinische Dienstleistungen aus, mit denen politische Entscheidungsträger und Institutionen der sozialen Sicherheit die Herausforderungen im Zusammenhang mit regionaler medizinischer Unterversorgung besser angehen können. Das Webinar bot eine Gelegenheit, Anreize für Gesundheitsfachkräfte, sich in abgelegenen Regionen niederzulassen, genauer zu analysieren und neue Instrumente für einen Zugang zu medizinischen Dienstleistungen in unterversorgten Regionen zu entwickeln. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Fragen und innovativen Lösungen zusammen, die während des Webinars erörtert wurden.

Definition, Ursachen und Befürchtungen

Der Begriff „medizinische Wüsten“ ist vom französischen Ausdruck déserts médicaux abgeleitet und wurde im letzten Jahrzehnt immer häufiger verwendet, obwohl es im Grunde angemessener ist, von Regionen mit einem Ärztemangel zu sprechen. Um zu bestimmen, welche Regionen in diese Kategorie fallen, gibt es zwei Methoden: Entweder vergleicht man die lokale Arztdichte mit der durchschnittlichen nationalen Arztdichte, oder man vergleicht die örtlich angebotenen Gesundheitsdienstleistungen mit der entsprechenden lokalen Nachfrage.

Ärztemangel

In vielen Ländern Europas nimmt die Gesamtzahl der Ärztinnen und Ärzte zu. Dabei steigt allerdings die Zahl der Spezialisten deutlich stärker als die Zahl der Allgemeinpraktiker. Dennoch gibt es weiterhin zahlreiche unbesetzte Stellen, was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass Kandidaten mit den richtigen Qualifikationen fehlen. Dieses Phänomen wird sich weiter verstärken, da in den kommenden Jahren voraussichtlich sehr viele Mediziner in den Ruhestand treten werden. Andererseits hat die Zunahme von Teilzeitarbeit zur Folge, dass im Verhältnis mehr Gesundheitsfachkräfte ausgebildet werden müssen, um den wegfallenden Teil des Gesundheitspersonals zu ersetzen.

Gesundheitsfachkräfte ziehen es aus finanziellen Gründen und aus Gründen der Arbeitsbedingungen zumeist vor, sich in städtischen Gebieten niederzulassen. In ländlichen und abgelegenen Gebieten fühlen sich Mediziner unter Umständen stärker isoliert, was sich auf ihre Arbeit und auf die Nachsorge ihrer Patienten auswirken kann. Eine neue Generation von Ärztinnen und Ärzten sucht heute nach einem besseren Ausgleich zwischen Beruf und Privatleben und bevorzugt deshalb Gemeinschaftspraxen und Teilzeitarbeitsstellen. In Frankreich gelten als Hauptgründe für die regionale medizinische Unterversorgung der zunehmende Ärztemangel, vor allem in einigen Fachgebieten (Pädiatrie, Gynäkologie, Psychiatrie, Dermatologie usw.), sowie die ungleiche Verteilung der niedergelassenen Ärzte im Land.

In Deutschland gibt es keinen allgemeinen Ärztemangel, aber eine ungleiche geografische Verteilung der Ärztinnen und Ärzte. Einige städtische Gebiete weisen für weiterführende Behandlungen sogar Überkapazitäten auf. Solange es Möglichkeiten gibt, Praxen in attraktiven Regionen zu eröffnen, bestehen nur wenige Anreize, sich als Ärztin oder Arzt in ländlichen Randregionen niederzulassen. Besonders Hausärzte haben oft Schwierigkeiten, Nachfolger zu finden. 2019 waren 54,1 Prozent aller deutschen Ärzte älter als 55 Jahre. Außerdem hat die Zunahme des Anteils an Ärztinnen in der Ärzteschaft dazu geführt, dass weniger Stellen in Vollzeit besetzt sind.

Österreich verfügt über eine der höchsten Arztdichten Europas. Dennoch wird es in ländlichen Gebieten immer schwieriger, eine bedarfsorientierte Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Obwohl derzeit nur wenige Stellen nicht besetzt sind und die meisten Menschen die nächste allgemeinärztliche Praxis – als Hauptpfeiler der Gesundheitsversorgung – zu Fuß erreichen können, könnte die Zukunft einige Herausforderungen bergen. Dies ist außer auf die stagnierende Geburtenrate und die steigende Lebenserwartung auch darauf zurückzuführen, dass die Bevölkerung in Randregionen generell schrumpft, die Erwartungen junger Ärztinnen und Ärzte steigen und die praktizierenden Vertragsärzte im Durchschnitt ein hohes Alter aufweisen.

In der Schweiz ist die Arztdichte je nach Region unterschiedlich (höhere Dichte in Städten, geringere in ländlichen Gebieten). Hinzu kommt, dass der medizinische Bedarf auf dem Land im Sommer und Winter durch den saisonalen Tourismus oft erhöht ist. Die allgemeine Lage in der Schweiz ist jedoch nicht weiter besorgniserregend, zumal Mängel aufgrund der geringen Distanzen im Land meist ausgeglichen werden können.

Abwanderung von Gesundheitsfachkräften

In einigen Staaten ist es nicht leicht, die Gesundheitsfachkräfte im Land zu halten. Medizin gehört in Europa zu den Berufsgattungen mit der höchsten Abwanderung von Fachkräften. Lange Arbeitszeiten, schwieriger Ausgleich zwischen Beruf und Privatleben, geringe Bezahlung und Mangel an Qualitätseinrichtungen bringen viele Mediziner dazu, in ein anderes Land zu ziehen. Wanderungsbewegungen von Ost nach West und von Süden nach Norden haben in manchen Ländern zu einer Verschärfung des Ärztemangels geführt.

Bevölkerungsalterung

Demografische Entwicklungen lassen erwarten, dass die Bevölkerungsalterung weiter voranschreiten wird. Dies hat zweierlei negative Auswirkungen: Einerseits altert die Ärzteschaft, und viele Praktiker stehen kurz vor dem Ruhestand. Andererseits altert die Bevölkerung allgemein, was den Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen erhöht. Da die Zahl der Patienten mit Mehrfacherkrankungen und mit chronischen und komplexen Erkrankungen stetig zunimmt, wird auch der Bedarf an Langzeitpflege und Gesundheitsversorgung deutlich steigen.

Befürchtungen

Eine regionale medizinische Unterversorgung kann dazu führen, dass die Gesundheit der Menschen in der betroffenen Region leidet. Das Problem des Zugangs zu medizinischen Dienstleistungen wird dadurch verschärft, dass längere Wege nötig sind und gleichzeitig die Mobilität der betagten oder geschwächten Patientinnen und Patienten abnimmt. Müssen Patienten lange auf einen Termin warten, dann tendieren sie dazu, ihre Symptome zu ignorieren oder Vorsorgeuntersuchungen auszulassen, wodurch sich ihr Gesundheitszustand und ihre Heilungschancen oft verschlechtern. In medizinisch unterversorgten Regionen sind auch die Notfall-Abteilungen der Krankenhäuser häufig überlastet, meist aufgrund von Behandlungen, die eigentlich von Hausärzten übernommen werden könnten.

Maßnahmen für einen besseren Zugang zu medizinischer Versorgung

Einige Länder haben Initiativen gestartet, um eine gleichmäßigere geografische Verteilung der Ärztinnen und Ärzte zu erreichen. Durch die Untersuchung der Wirksamkeit der Maßnahmen ergeben sich Anhaltspunkte für künftige Reformen. Zu den umgesetzten Maßnahmen gehören:

  • finanzielle Anreize;
  • angepasste Ausbildung;
  • Einbindung neuer Berufe;
  • koordinierte interdisziplinäre Versorgung;
  • elektronische Gesundheitsdienstleistungen und Telemedizin.

Finanzielle Anreize

Beispiele jüngster Reformen des Gesundheitssystems sind zwei Strategien aus Frankreich: Die Initiativen „Zugang zu Gesundheitsversorgung“ von 2017 und „Meine Gesundheit 2022“ von 2018. Dabei wurden Anreize gesetzt, damit Ärzte sich in benachteiligten Regionen niederlassen, etwa durch Anstellungsverträge für den öffentlichen Dienst. Dies bedeutet, dass unterzeichnende Medizinstudierende bis zum Ende ihres Studiums eine monatliche Entschädigung erhalten. Im Gegenzug verpflichten sie sich, nach ihrer Ausbildung in unterversorgten Regionen medizinisch tätig zu werden. Obwohl dies finanziell attraktiv ist, blieb der Erfolg des Programms bisher bescheiden.

Ergänzend dazu gibt es Steuererleichterungen: Ärzte in ländlichen Regionen sind unter bestimmten Bedingungen für mehrere Jahre von der Einkommenssteuer befreit. Der zusätzliche Anreiz für eine erleichterte Niederlassung wird damit gerechtfertigt, dass Mediziner in unterversorgten Regionen eine höhere Arbeitsbelastung zu gewärtigen haben.

Zu den Maßnahmen in Deutschland gehören Hilfen für die Deckung der Investitionskosten bei der Einrichtung einer neuen Praxis, bei der Übernahme einer Altpraxis oder bei der Gründung einer Niederlassung sowie Kredite für die Finanzierung einer Praxisgründung und die Miete oder den Bau medizinischer Versorgungszentren.

Die Wirksamkeit dieser Anreize ist umstritten, denn finanzielle Hilfen sind oft nicht der entscheidende Faktor. Vielmehr bestimmen meist Fragen der Nähe zur Familie, der Arbeitsbedingungen und der Möglichkeiten einer Gemeinschaftspraxis, wo sich eine Ärztin oder ein Arzt niederlässt. Daher braucht es offenbar weitere strukturelle Reformen, wenn die Zahl der Praxen in unterversorgten Regionen erhöht werden soll.

Angepasste Ausbildung

Dank der Anpassung des Medizinstudiums und des Wegfalls der Zugangsbeschränkungen wird die Zahl der Studienabgänger in der Medizin voraussichtlich steigen. In Frankreich verkündete der Minister für Solidarität und Gesundheit, dass nach Ende des ersten Medizinstudienjahrs 20 Prozent mehr Studierende zugelassen werden sollen. Die Auswirkungen dieser Erhöhung dürften allerdings erst in zehn Jahren zu sehen sein.

Außerdem gibt es Maßnahmen während des Medizinstudiums, wie die Ausrichtung medizinischer Assistenzprogramme in attraktiven Fachgebieten für Regionen, die bisher von Assistenzärzten eher gemieden wurden. Schließlich kann es auch helfen, wenn Medizinstudierende über die Arbeitsbedingungen und den Nutzen von Allgemeinpraxen in unterversorgten Regionen aufgeklärt werden.

In Deutschland sieht der „Masterplan Medizinstudium 2020“ neue Kriterien vor, die ab 2023 gelten sollen. Die veränderte Studienstruktur umfasst neue Lern- und Prüfungsziele. Bereiche wie Allgemeinmedizin, Praxisbezug sowie kommunikative und soziale Fähigkeiten im Berufsalltag erhalten mehr Gewicht. Zudem können die Bundesländer bis zu 10 Prozent der Medizinstudienplätze an Bewerberinnen und Bewerber vergeben, die sich dazu verpflichten, in der hausärztlichen Versorgung in unterversorgten ländlichen Regionen tätig zu werden.

Einbindung neuer Berufe

Neue Berufe wurden integriert, um die Wirtschaftlichkeit und den Zugang zu ärztlicher Versorgung zu verbessern. Insbesondere das Potenzial nichtmedizinischer Berufe im Gesundheitswesen soll in Zukunft besser ausgeschöpft werden. Allgemeinmedizinische und fachärztliche Praxen können Assistenten aus nichtmedizinischen Berufen einstellen, die bei der Versorgung der Patienten helfen, zum Beispiel bei Haus- und Altenheimbesuchen. In Deutschland erhalten Hausärzte, die eine nichtmedizinische Praxisassistenz beschäftigen, einen Zuschuss. In Frankreich soll der neue Beruf des Praxisassistenten die Praxen entlasten und den Ärzten erlauben, sich voll auf die ärztlichen Aspekte der Versorgung zu konzentrieren.

Koordinierte interdisziplinäre Versorgung

Eine bessere Koordination der Gesundheitsfachkräfte kann ein wichtiger Schritt nach vorn sein. Fachübergreifende medizinische Versorgungszentren erlauben einen verbesserten Zugang zu medizinischen Dienstleistungen und ermöglichen eine interdisziplinäre Versorgung chronisch erkrankter Menschen.

In Österreich wurden Zentren für die Primärversorgung eingerichtet, die auch bedarfsorientierte Versorgungsverträge und entsprechende Bezahlmodelle für die interdisziplinäre Versorgung umfassen. Die neuen Primärversorgungseinheiten mit ihren interdisziplinären Teams von Fachleuten auch aus anderen Gesundheits- und Sozialberufen bieten nicht nur den Patienten Vorteile, sondern sie entsprechen auch den gewünschten Arbeitszeitmodellen junger Ärztinnen und Ärzte. Eine Primärversorgungseinheit kann ein Zentrum oder Netzwerk mit Allgemeinmedizinern, eventuell zusätzlich mit einer Kinderärztin bzw. einem Kinderarzt sein. Vor allem als Netzwerk bieten solche Primärversorgungseinheiten in ländlichen Gebieten viele Vorteile.

In Deutschland werden kooperative Stellen wie rechtlich unabhängige medizinische Versorgungszentren gefördert, und ambulante Krankenhausabteilungen funktionieren in unterversorgten ländlichen Gebieten als Teil regionaler Gesundheitszentren.

Elektronische Gesundheitsdienstleistungen und Telemedizin

Ein großes Potenzial für einen verbesserten Zugang zur Gesundheitsversorgung liegt in elektronischen und telemedizinischen Gesundheitsdienstleistungen. Abgelegene Regionen können dank dem Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) versorgt werden. In den meisten ländlichen Gebieten gibt es jedoch kein stabiles und schnelles Internet. Außerdem muss sichergestellt sein, dass sowohl die älteren Patienten als auch die Gesundheitsfachkräfte über die erforderlichen Kompetenzen verfügen, um die neuen Anwendungen und Geräte zu bedienen.

Der Trend hin zu einer fortschreitenden Digitalisierung der Medizin wurde durch die Pandemie beschleunigt, und telemedizinische Dienstleistungen sind dadurch in den Fokus gerückt und wurden weiterentwickelt. Die Angst vor einer Coronavirus-Ansteckung wirkte sich auch auf die Sprechstunden aus. In Deutschland beispielsweise sind die Arztbesuche in mehr als der Hälfte der Praxen zurückgegangen. Andererseits haben telefonische Erkundigungen zugenommen, wie etwas mehr als die Hälfte der dazu Befragten erklärten.

Elektronische Krankenakten, die Erfassung von Gesundheitsdaten über mobile Apps, der Einsatz künstlicher Intelligenz, die Kommunikation zwischen Ärzten und Krankenhäusern über digitale Plattformen und die Verwendung der Telemedizin: All dies wird in medizinisch unterversorgten Gebieten dazu beitragen, den Bedarf nach persönlichen Sprechstunden zu senken, Lücken zu füllen und die allgemeine Gesundheitsversorgung zu verbessern. Dazu wurden bereits viele Anstrengungen unternommen, doch Fragen des Datenschutzes und der digitalen Affinität müssen noch besser berücksichtigt werden.

Schlussfolgerungen

Zahlreiche Länder stehen angesichts der Bevölkerungsalterung und der Verstädterung vor der Herausforderung, wie sie eine angemessene medizinische Versorgung für alle und insbesondere für Menschen in ländlichen und abgelegenen Gebieten sicherstellen können. Aus diesem Grund wurden Anstrengungen unternommen, um eine gleichmäßigere geografische Verteilung von Ärztinnen und Ärzten zu erreichen. Zu den eingeleiteten Maßnahmen gehören Programme mit finanziellen Anreizen, die Anpassung der medizinischen Ausbildung, die Einbindung neuer Berufe, der Aufbau interdisziplinärer Versorgungszentren und der vermehrte Einsatz elektronischer und telemedizinischer Gesundheitsdienstleistungen.

Analysiert man die Wirksamkeit der umgesetzten Maßnahmen in den verschiedenen Ländern, dann ergeben sich wertvolle Hinweise für künftige Reformen. Es muss jedoch noch mehr getan werden, da sich die Lage Prognosen zufolge in Zukunft weiter verschärfen wird. Als besonders vielversprechend gelten maßgeschneiderte Ansätze zum Ausgleich regionaler Unterschiede, bei denen unterschiedliche Aspekte, sowohl in Bezug auf die Region als auch auf die individuellen Bedingungen, berücksichtigt werden. Außerdem sind Strategien aus dem Bereich der Prävention und Früherkennung von Krankheiten erforderlich, um die Belastung der Gesundheitssysteme und den künftigen medizinischen Versorgungsbedarf zu senken.

Der Informationsaustausch unter IVSS-Mitgliedern wird in den nächsten IVSS-Webinaren fortgesetzt werden, ergänzt durch die Veröffentlichung verschiedener Artikel. Dadurch können neue Lösungswege aufgezeigt werden, mit denen sich ein angemessener, wirksamer und bezahlbarer Gesundheitsschutz für alle umsetzen lässt.

Referenzen und Literaturhinweise

AIM. 2020. Tackling medical deserts across the EU. Brüssel, Internationaler Verband der Krankenkassenverbände und Krankenversicherungen auf Gegenseitigkeit.

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IVSS. 2019. Zehn globale Herausforderungen für die soziale Sicherheit: Entwicklungen und innovative Lösungen. Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.