La pandemia de COVID 19 ha puesto de manifiesto la importancia del buen funcionamiento de los sistemas de atención de salud. La salud es uno de los elementos principales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) contemplados en la Agenda 2030, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2015, que se centra en un objetivo general, el ODS 3: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades”. Poder acceder de manera asequible, eficiente y equitativa a una atención de calidad es fundamental para mantener y mejorar la salud y evitar dificultades económicas. El acceso a una atención de calidad es esencial para acabar con el sufrimiento innecesario y alcanzar los objetivos fundamentales de la justicia social. Además, está entrelazado con el objetivo de la igualdad de oportunidades, ya que es indispensable para mantener las capacidades funcionales de una persona, de modo que pueda aprovechar el amplio abanico de oportunidades que ofrece la sociedad.

El seguro de enfermedad es un mecanismo de prepago y de mancomunación de riesgos para cubrir los gastos médicos derivados de una enfermedad. Estos gastos pueden estar relacionados con los costos de hospitalización, los medicamentos o las consultas médicas. Los seguros sociales y nacionales de enfermedad pueden fomentar la igualdad en el acceso a la atención de salud y proteger a los ciudadanos de los riesgos financieros de las enfermedades. Además, se ha demostrado que son fundamentales para mantener o extender la cobertura sanitaria universal, especialmente durante la pandemia de COVID 19. Aun así, hacen falta mejoras y soluciones innovadoras para garantizar el acceso a una atención de calidad para todos.

Por esta razón, la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS) organizó un webinario titulado Mejorar los sistemas de seguro de enfermedad, la cobertura y la calidad de los servicios, en el que se examinaron las experiencias de instituciones miembros de la AISS de Indonesia, la República de Corea, Rwanda y Turquía, que compartieron sus desafíos, estrategias y enfoques innovadores para mejorar los sistemas de seguro de enfermedad, la cobertura y la calidad de los servicios. En este artículo se resumen las principales cuestiones que se plantearon en el webinario.

Terminología para el análisis comparativo de los sistemas de salud

Los sistemas de salud difieren en muchos aspectos. Aunque los sistemas de salud de los distintos países son únicos y están conformados por la evolución histórica y los compromisos políticos, a menudo se agrupan en grandes categorías en función de cómo se mancomunan los ingresos y quién presta los servicios de atención de salud.

Mancomunación

La mayoría de los sistemas de seguro de enfermedad pueden clasificarse según uno de estos dos mecanismos de financiación: algunos sistemas tienen un único fondo del seguro de salud (pagador único), mientras que otros cuentan con varios fondos (pagadores múltiples). Dentro de estas categorías tan amplias, existen muchas variaciones. Los sistemas de pagador único suelen ofrecer un mayor control gubernamental sobre la atención de salud prestada y tienden a centrarse en la equidad, mientras que los sistemas de pagadores múltiples suelen permitir al afiliado elegir su seguro, lo que puede impulsar la innovación y la competencia. En muchos países existe una combinación de seguros de pagador único y seguros de pagadores múltiples, ya sean de carácter sustitutivo, suplementario o complementario.

Prestación de servicios

Los servicios de salud pueden dividirse entre los que se prestan de forma directa e indirecta. En los sistemas con prestación directa de servicios, una única entidad se encarga de la financiación y el suministro de los servicios de salud, lo que supone un mayor control público sobre la prestación de servicios. En los sistemas con prestación indirecta de servicios, los afiliados los contratan con proveedores independientes.

Principales tipos de sistemas de salud

En función de la mancomunación y la prestación de servicios, se distinguen cuatro grandes tipos de sistemas, que presentan combinaciones específicas:

• seguro social de enfermedad: sistemas públicos de pagadores múltiples en los que los servicios se prestan de manera indirecta;
• servicio nacional de salud: sistemas centralizados de pagador único en los que los servicios se prestan de manera directa;
• seguro nacional de enfermedad: sistemas centralizados de pagador único en los que los servicios médicos se prestan generalmente de manera privada; y
• seguro privado: algunos países tienen sistemas privados de pagadores múltiples en los que los servicios se prestan de manera indirecta.

En el cuadro siguiente se presentan algunos ejemplos de estas variaciones, que corresponden a países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE):

Cuadro 1. Prestación de una cobertura primaria básica (para un adulto empleado “típico”)

Principal fuente de la cobertura de atención de salud básica		Lista de países
Sistema de salud con cargo a los impuestos	Sistema nacional de salud	Australia, Canadá, Dinamarca, España, Finlandia, Irlanda, Islandia, Italia, Noruega, Nueva Zelandia, Portugal, Reino Unido, Suecia
Sistema de seguro de enfermedad	Pagador único	Corea, Eslovenia, Grecia, Hungría, Luxemburgo, Polonia, Turquía
	Múltiples aseguradores con afiliación automática	Austria, Bélgica, Francia, Japón
	Múltiples aseguradores entre los que se puede escoger	Alemania, Chequía, Chile, Eslovaquia, Estados Unidos, Israel, México, Países Bajos, Suiza
Fuente: OCDE, 2014

En los siguientes párrafos se ofrece una breve descripción de los sistemas de seguro de enfermedad, los principales desafíos y las cuestiones clave planteadas durante el webinario de la AISS sobre los sistemas de seguro de enfermedad.

Experiencias nacionales

Indonesia

En 2014, el Gobierno de Indonesia puso en marcha el Seguro Nacional de Enfermedad (Jaminan Kesehatan Nasional – JKN), el mayor programa de seguro de enfermedad de pagador único del mundo, con el fin de sustituir los fragmentados regímenes de seguro social de enfermedad anteriores y lograr una atención de salud universal. El JKN sufraga los costos de los tratamientos de la mayoría de visitas ambulatorias y hospitalarias en centros de salud públicos y en centros privados registrados. Aunque actualmente cubre al 84 por ciento de la población elegible, el objetivo es extender la cobertura del seguro de enfermedad a los trabajadores del sector informal para alcanzar el 98 por ciento en 2024. Teniendo en cuenta la geografía del país, que está compuesto por cientos de islas, las inversiones en digitalización y en tecnologías de la información y de la comunicación (TIC), contribuyen a la consecución de este objetivo.

Turquía

El seguro de enfermedad se introdujo en Turquía en 1945, e inicialmente cubría solo a los trabajadores manuales. En 2003 se puso en marcha el Programa de Transformación de la Salud (Health Transformation Program – HTP) para mejorar la salud pública. En el marco de este programa se proporcionó un seguro de enfermedad a toda la ciudadanía, se amplió el acceso a la atención de salud y se desarrolló un sistema centrado en los pacientes para abordar las desigualdades en materia de salud y mejorar los resultados, especialmente en el caso de las mujeres y los niños. El Instituto del Seguro Social (Sosyal Güvenlik Kurumu – SGK), creado en 2006, administra el sistema del seguro de enfermedad de Turquía y es su único pagador. Esta institución se encarga de las adquisiciones a los proveedores y tiene el mandato de mejorar la calidad y la eficacia de los servicios para ofrecer prestaciones de atención de salud integrales, justas y equitativas a toda la población.

La República de Corea

En 1977, la República de Corea puso en marcha un régimen obligatorio de seguro de enfermedad. Gracias a una firme voluntad política, en 12 años se logró establecer una cobertura sanitaria universal basada en la solidaridad social y que ofreciera las mismas prestaciones a todos los ciudadanos. El Servicio Nacional del Seguro de Enfermedad (National Health Insurance Service – NHIS) cubre a casi toda la población, incluida la afiliación obligatoria de los trabajadores de las grandes empresas y el sector informal.

Rwanda

Rwanda ha alcanzado la tasa de cobertura del seguro de enfermedad más alta de África Subsahariana en el marco de programas coordinados de mutualidades de seguro. Tras el genocidio de 1994, el nivel de los servicios de salud primarios se redujo de manera significativa y los indicadores de salud experimentaron un deterioro considerable. Desde el año 2000, Rwanda ha aplicado la estrategia a largo plazo “Vision 2020”, con el fin de proporcionar recursos financieros suficientes para brindar acceso universal a una atención sanitaria de calidad a todos sus ciudadanos. Para lograr este objetivo, Rwanda puso en funcionamiento el Seguro de Salud Comunitario (Community-Based Health Insurance – CBHI), que contribuye a cubrir a la población rural y al sector informal. En 2019, Rwanda ganó el Premio de la AISS a Logros Destacados en Seguridad Social por sus logros en este sentido.

Desafíos

Es innegable que todos los países se enfrentan a grandes desafíos para mantener un sistema de atención de salud sostenible. Dependiendo del país, esos desafíos abarcan cuestiones como las repercusiones del envejecimiento de la población, el aumento de la carga de las enfermedades crónicas, el desarrollo de las infraestructuras de salud y, en general, la financiación de los servicios de atención de salud.

En Indonesia, existen problemas adicionales relacionados con la cobertura del "vacío intermedio" y del sector informal. Mejorar la calidad de los servicios también supone un desafío, en parte debido al rápido crecimiento de la población cubierta por el servicio del seguro nacional de salud (National Health Insurance Service – NHIS).

En Turquía, el seguro universal de enfermedad ha reducido significativamente los gastos directos y catastróficos en salud. Hacer cumplir la reglamentación y gestionar las expectativas de pago de los proveedores de servicios de salud sigue siendo un reto.

En la República de Corea, a pesar de la rápida evolución de la atención de salud en los últimos 30 años gracias al sistema del Seguro Nacional de Enfermedad (National Health Insurance – NHI), la protección financiera sigue limitada por una tasa de copago superior al 30 por ciento. Esto constituye otro reto importante, al margen de la mejora del sistema de prestación de servicios de atención de salud.

En Rwanda, el creciente déficit financiero del CBHI indica una necesidad imperiosa de garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de atención de salud. La escasez de personal sanitario profesional también genera inquietud con respecto al modo de garantizar un acceso eficaz y oportuno a servicios de atención de salud de calidad.

Estrategias y respuestas

Mejora de la calidad de los servicios

La mejora de los servicios de salud de Indonesia puede apreciarse en el aumento del número de visitas a los centros de salud, que casi se ha triplicado en apenas un lustro. La Organización de Seguridad Social para la Salud (BPJS Kesehatan) mejora la eficiencia y la eficacia de la prestación de servicios, por ejemplo, mediante la capitación basada en el desempeño, que supedita los pagos a los centros de atención primaria a su desempeño. También se están desarrollando programas de gestión de enfermedades y programas de derivación especiales para los pacientes con enfermedades crónicas, con el fin de mejorar la eficacia de los servicios de salud.

En la República de Corea, el Servicio Nacional del Seguro de Enfermedad (National Health Insurance Service – NHIS) tiene el monopsonio en las negociaciones con los proveedores de servicios médicos, lo que mejora el acceso a estos servicios y el control de sus honorarios, incluso en un contexto en el que los proveedores médicos privados representan el 94,5 por ciento. El país dedica el 8 por ciento de su producto interior bruto (PIB) a la atención de salud (2019). Aunque está por debajo del promedio de la OCDE, que es del 8,8 por ciento, ofrece una atención de salud de gran calidad y muy accesible. El examen de los reembolsos y las solicitudes se realiza por medio de una organización separada, el Servicio de Examen y Evaluación del Seguro de Salud (Health Insurance Review & Assessment Service – HIRA). Se está trabajando para reducir el nivel de gastos directos a menos del 30 por ciento y proteger a los grupos de bajos ingresos mediante un sistema que fije unos límites máximos de gastos directos.

Innovación tecnológica y salud digital

El uso de la eSalud, o salud digital, ha aumentado durante la crisis de la COVID-19, lo que ha acelerado el proceso de digitalización en muchos países. La pandemia ha obligado a las instituciones de seguridad social a transformar el modo en que prestan servicios de atención de salud a la velocidad de la luz y a adaptarse a nuevas modalidades de prestación de cuidados, como la telemedicina (léase también el análisis Telemedicina: buenas prácticas en América Latina).

Además de simplificar los procedimientos administrativos (recetas electrónicas), la eSalud tiene el potencial de mejorar la atención de salud, ya que, al permitir el uso de información clínica para apoyar la adopción de decisiones, puede dar lugar a una atención más sistemática y de mayor calidad. Las aplicaciones de seguimiento de los pacientes en tiempo real, o aplicaciones de salud móvil, permiten prestar una atención más proactiva y focalizada, lo que puede reducir los costos y mejorar los resultados. También facilitan el compromiso y la autogestión de los pacientes, ya que se les proporciona información de mayor calidad y en tiempo real sobre su estado de salud.

La AISS también ha analizado la telemedicina en tanto que disciplina que implica el uso de las TIC para prestar servicios médicos a distancia, pero no sustituye a la atención presencial. Ambas modalidades deberían desarrollarse de manera complementaria y coordinada, y aplicarse de modo que beneficien a los pacientes.

En 2020, la BPJS Kesehatan puso en marcha servicios de telemedicina en Indonesia para minimizar la atención presencial en el contexto de la COVID-19 mediante aplicaciones móviles y servicios de mensajería. Con el fin de verificar que los afiliados cumplen los requisitos de elegibilidad, la BPJ Kesehatan está desarrollando tecnologías basadas en la inteligencia artificial y en el reconocimiento facial (léase también el análisis sobre la inteligencia artificial en la seguridad social).

Como se debatió durante el Simposio Virtual de la AISS sobre las Tecnologías de la Información y de la Comunicación en la Seguridad Social, es necesario mejorar la disponibilidad, la integración y el uso de los datos de salud. Los datos son importantes para la investigación y la prestación de servicios de atención de salud. Además, pueden contribuir a un mejor seguimiento del sistema, ya que proporcionan a las autoridades de salud pública información clave sobre el desempeño. Sin embargo, esto también pone de manifiesto la importancia de la gobernanza y la privacidad de los datos.

En Turquía, un sistema integrado basado en la web (Medula) entre la institución de seguridad social y los proveedores de servicios de salud contratados ha demostrado ser esencial para garantizar y mejorar la calidad de los servicios. Asimismo, permite almacenar datos para hacer un seguimiento de los gastos en salud y realizar proyecciones a este respecto.

En la República de Corea, la gobernanza de los datos y el uso de las TIC son primordiales para el sistema de atención de salud. El sofisticado sistema de gestión de la información basado en las TIC, establecido por el NHIS, está interconectado con 42 instituciones públicas. Proporciona información sanitaria personalizada, ya que contiene los datos relativos a la elegibilidad, la cotización, el historial médico y los tratamientos de cada ciudadano, así como información sobre los proveedores de servicios de atención de salud. Estos datos se utilizan para elaborar servicios de salud personalizados, para respaldar la investigación y la formulación de políticas, y se comparten con otras instituciones.

Conclusiones

Es fundamental contar con unas infraestructuras de servicios de salud y unos mecanismos de financiación adecuados para asegurar el avance hacia una atención de salud universal en todo el mundo.

Los sistemas sociales y nacionales de seguro de enfermedad, independientemente de que sean de pagador único o de múltiples pagadores, desempeñan un papel fundamental para mejorar la calidad de la atención de salud y garantizar un acceso equitativo a los ciudadanos. Sin embargo, poner en marcha estos sistemas conlleva diversos desafíos y requiere una adaptación constante a un entorno de rápida evolución.

Los principales desafíos comunes son llegar a todos los grupos de población mediante los mecanismos de seguro, el envejecimiento de la población, hacer frente al aumento de la demanda de atención de salud y garantizar unos recursos financieros sostenibles, si bien la importancia de cada uno de ellos y las estrategias de respuesta varían en función del país.

Sin embargo, en todos los países, las necesidades de la población deberían ser el criterio básico para diseñar unos sistemas de atención de salud adecuados.

Referencias y lectura adicional