Análisis

¿Hay algún médico? Soluciones al problema de los desiertos sanitarios

Análisis

¿Hay algún médico? Soluciones al problema de los desiertos sanitarios

El objetivo de las políticas de atención de salud es garantizar la cobertura universal para todos los ciudadanos. Incluso en países en los que el número total de médicos es más alto que nunca, es difícil garantizar el acceso a servicios médicos adecuados para todos. En las zonas rurales y remotas en particular se dan los denominados “desiertos sanitarios”. Se trata de un término utilizado para describir regiones en las que la población tiene un acceso inadecuado a la atención de salud. La situación persiste a pesar de la introducción de incentivos y de medidas en las regiones con servicios insuficientes.

Los países han propuesto y realizado intervenciones para solucionar este problema, pero se desconoce su eficacia a largo plazo.

La Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS) organizó recientemente un webinario titulado Afrontar el reto de los desiertos sanitarios – Estrategias y respuestas nacionales, en el que se recogieron las experiencias de instituciones miembros de la AISS de Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Italia y Suiza en la lucha contra los desiertos sanitarios, y se prestó especial atención a las medidas que han funcionado en la práctica y por qué. En el webinario, organizado a iniciativa de la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad de Francia (Caisse nationale de l'assurance maladie – CNAM) y en colaboración con la Red Europea de la AISS, se presentaron los desafíos, las estrategias y las soluciones innovadoras con fines comparativos.

Los expertos presentaron sus estrategias nacionales y soluciones innovadoras (en materia de reglamentación, incentivos o telemedicina, por ejemplo) con las que ayudan a los encargados de la formulación de políticas y las instituciones de seguridad social a hacer frente a los problemas relacionados con los desiertos sanitarios. En el webinario se pudieron replantear incentivos para incitar a los profesionales sanitarios a trabajar en zonas remotas o elaborar nuevas herramientas para acceder a la atención en las regiones con servicios insuficientes. En el presente artículo se resumen los principales problemas y las respuestas innovadoras que se analizaron en el webinario.

Definición, causas y preocupaciones

El término desiertos sanitarios (proveniente del francés déserts médicaux) se generalizó durante el pasado decenio, si bien conviene más hablar de regiones con servicios médicos insuficientes. Se pueden utilizar dos métodos para determinar qué zonas son desiertos sanitarios: comparar la densidad local de médicos con la media nacional o evaluar el nivel de desequilibrio entre la oferta y la demanda de atención de salud.

Escasez de médicos

Paradójicamente, el número total de médicos está aumentando en muchos países europeos. Al mismo tiempo, el número de especialistas crece a un ritmo mucho más rápido que el de médicos generalistas. A pesar de ello, sigue habiendo un gran número de puestos vacantes, en parte debido a la falta de candidatos con la cualificación necesaria. Este fenómeno se intensificará con el enorme volumen de jubilaciones previstas para los próximos años. Por otro lado, el aumento del trabajo a tiempo parcial conlleva la necesidad de formar a un mayor número de profesionales sanitarios para sustituir a los trabajadores actuales.

En general, los profesionales sanitarios prefieren instalarse en zonas urbanas por motivos económicos y para disfrutar de mejores condiciones laborales. En las zonas rurales o remotas los profesionales pueden sentirse más aislados, lo que a su vez puede afectar a su trabajo y al seguimiento de los pacientes. Hay una nueva generación de médicos que trata de lograr una mejor conciliación entre la vida laboral y la privada, y prefiere las consultas multiprofesionales y los puestos a tiempo parcial. En Francia, la reducción de la mano de obra del sector sanitario, sobre todo en determinadas especialidades, como pediatría, ginecología, psiquiatría o dermatología, y la distribución desigual en las distintas regiones del país, han sido identificadas como las causas principales de los desiertos sanitarios.

En Alemania no hay escasez general, pero sí se observa una distribución desigual de los médicos. En algunas regiones urbanas y en la atención especializada se observa un exceso de capacidad. Mientras existan oportunidades para abrir una consulta en zonas atractivas, los médicos tienen pocos incentivos para instalarse en zonas rurales periféricas. Los médicos generalistas en particular tienen dificultades para encontrar a un sustituto. En 2019, el 54,1 por ciento de todos los médicos alemanes tenían más de 55 años. Además, la creciente proporción de mujeres en la profesión hace que cada vez haya menos puestos a tiempo completo.

Austria cuenta con una de las mayores densidades de médicos de Europa. Sin embargo, cada vez es más difícil garantizar servicios de atención médica orientada a la demanda en las zonas rurales. A pesar de que actualmente solo un pequeño número de puestos quedan vacantes y que la población sabe que puede ir andando al médico generalista más cercano, que a menudo es la especialidad que vertebra la atención de salud, hay problemas en el horizonte. Además del estancamiento de la tasa de natalidad y del aumento de la esperanza de vida, esta dificultad también se debe a que cada vez vive menos gente en las regiones periféricas, los médicos jóvenes tienen ciertas expectativas y la media de edad de los médicos que trabajan es alta.

En Suiza, la densidad de médicos varía según la región, siendo superior en las zonas urbanas e inferior en las rurales. Esta situación se ve intensificada por el hecho de que en las zonas rurales hay una mayor demanda de atención de salud en verano y en invierno debido al turismo estacional. Si bien la situación general no es problemática en Suiza, la escasez que se puede percibir puede verse contrarrestada por el hecho de ser un país pequeño, lo que permite cubrir las lagunas gracias a las distancias generalmente cortas.

Migración del personal sanitario

Algunos países tienen problemas para retener a sus profesionales sanitarios. Los médicos son los profesionales que más emigran en Europa. Las largas jornadas de trabajo, las dificultades para conciliar la vida laboral con la vida privada, la baja remuneración y la falta de infraestructuras de calidad empujan a los profesionales a trasladarse a otro país para ejercer su profesión. La migración del este al oeste y del sur al norte agrava la falta de médicos en algunos países.

Envejecimiento de la población

La evolución demográfica indica un deterioro de la situación con un doble efecto negativo del envejecimiento: el envejecimiento de los médicos, que anticipa su jubilación, y el envejecimiento de la población en general, que aumenta la demanda de atención de salud. Al aumentar de forma constante el número de pacientes con enfermedades múltiples, crónicas y complejas, la demanda general de cuidados de larga duración y de atención de salud se disparará.

Problemas

Los desiertos sanitarios pueden afectar negativamente a la salud de las personas que viven en zonas con servicios insuficientes. Las largas distancias y la menor movilidad de las personas de edad avanzada y los pacientes con una salud frágil agravan el problema del acceso. Las largas listas de espera para conseguir una cita incrementan las probabilidades de que las personas ignoren posibles síntomas o posterguen pruebas y análisis, lo que puede afectar negativamente a su salud general y reducir las posibilidades de recuperación. Los desiertos sanitarios también tienden a generar una saturación de los servicios de urgencias de los hospitales, en particular en el caso de la atención que puede prestar un médico generalista.

Medidas adoptadas recientemente para promover el acceso a la atención

En varios países se han adoptado medidas para mejorar la distribución geográfica de los médicos. El análisis de la eficacia de las medidas aplicadas en otros países proporciona datos para futuras reformas. Entre las medidas adoptadas cabe destacar las siguientes:

  • la introducción de incentivos económicos;
  • la introducción de cambios en los planes de estudios universitarios;
  • la creación de nuevas profesiones;
  • el fortalecimiento de la coordinación entre los profesionales de la atención y el ejercicio de la profesión;
  • el uso de la eSalud y la telemedicina.

Introducción de incentivos económicos

En Francia, la iniciativa de 2017 denominada “Acceso a la atención” (Accès au soins) y la estrategia de 2018 “Mi salud 2022” (Ma santé 2022) son algunos ejemplos recientes de reforma del sistema de atención de salud. Se introdujeron incentivos para que los médicos se instalaran en las zonas vulnerables, como el contrato de compromiso de servicio público (contrat d'engagement de service public – CESP). Con este contrato, los estudiantes de medicina tienen derecho a una prestación mensual hasta que completan sus estudios y, a cambio, al terminar la formación, se comprometen a ejercer en zonas con servicios insuficientes. El programa, aunque es atractivo desde el punto de vista económico, ha tenido un éxito moderado.

Existen además exenciones fiscales que complementan estos programas: los médicos que trabajan en zonas rurales están exentos de pagar el impuesto sobre la renta durante varios años en determinadas condiciones. Un médico que se instale en una zona con servicios insuficientes tendrá una carga de trabajo superior, lo que justifica el incentivo económico adicional para facilitar su instalación.

En Alemania, también se han adoptado medidas para subvencionar los costos de abrir una nueva consulta, adquirir una consulta o abrir una consulta especializada, además de préstamos para financiar la creación de nuevas consultas y alquilar o crear centros sanitarios.

La eficacia de estos incentivos es objeto de debate. De hecho, la asistencia financiera no es un factor determinante. Cuestiones como la proximidad de la familia, las condiciones laborales y el trabajo coordinado son los principales factores que determinan la decisión de un médico de instalarse en un lugar determinado. Por lo tanto, parecen necesarias reformas más estructurales para aumentar considerablemente el número de consultas en las zonas con servicios insuficientes.

Introducción de cambios en los planes de estudios universitarios

Se espera que la transformación de los estudios de medicina y la retirada de los exámenes de acceso hagan aumentar el número de médicos formados. En Francia, el Ministerio de Salud y Solidaridad ha anunciado un aumento del 20 por ciento en el número de estudiantes admitidos para pasar al segundo año de medicina. Aun así, los efectos de este incremento no se verán hasta dentro de diez años.

Además se pueden adoptar medidas durante los estudios de medicina, como asignar puestos de médicos residentes en especialidades atractivas a regiones que tienen problemas para atraer a nuevos médicos residentes. Por último, la concienciación entre los estudiantes de medicina sobre el ejercicio de la profesión en las zonas con servicios insuficientes puede contribuir a solucionar el problema.

En Alemania, el “Plan rector de los estudios de medicina 2020” introduce nuevos criterios que se espera que se apliquen a partir de 2023, lo que acelerará la reorientación de los estudios de medicina por medio de nuevos objetivos de aprendizaje y de evaluación. Temas como la medicina general, la orientación práctica interprofesional y las habilidades interpersonales para el trabajo diario de los médicos jóvenes tendrán más peso. Además, las regiones del país (Länder) pueden reservar hasta el diez por ciento de las plazas en las facultades de medicina a solicitantes que se comprometan a trabajar como médicos generalistas en zonas rurales.

Creación de nuevas profesiones

Para impulsar la rentabilidad y el acceso a la atención de salud se están creando nuevas profesiones. El potencial de las profesiones sanitarias no médicas en particular, se aprovechará en el futuro. Con este fin, los médicos generalistas y las consultas especializadas pueden contratar a asistentes no médicos para ayudarles en la atención a sus pacientes (por ejemplo, durante las visitas a domicilio o a las residencias para personas de edad avanzada). En Alemania, los médicos generalistas que contratan a asistentes no médicos reciben una ayuda. En Francia, la nueva profesión de asistente sanitario liberará tiempo y permitirá que los facultativos se centren en los aspectos médicos de su trabajo.

Fortalecimiento de la coordinación entre los profesionales de la atención y el ejercicio de la profesión

Una mejor coordinación entre los profesionales de la atención de salud puede ser un cambio muy positivo. El objetivo de los centros sanitarios multiprofesionales es mejorar el acceso a la atención y facilitar la coordinación de los profesionales sanitarios en la gestión de la atención a enfermos crónicos.

En Austria se han creado centros de atención primaria, con contratos de atención orientados a la demanda y los modelos de remuneración correspondientes, basados en la cooperación interdisciplinar y multiprofesional. Los nuevos centros de atención primaria con enfoque de equipo (es decir, con otras profesiones sanitarias) son un objetivo específico. Estos centros no solo deberían ofrecer a los pacientes toda una serie de ventajas, sino que también deberían responder a las preferencias laborales de los médicos jóvenes. Un centro de atención primaria puede crearse como centro o como red de médicos generalistas, o junto con un pediatra. La opción de red en concreto puede ofrecer muchas ventajas en las zonas rurales.

En Alemania, se alienta la creación de cooperativas de atención de salud, como los centros sanitarios (centros de atención de salud jurídicamente independientes), y las secciones ambulatorias de los hospitales pueden considerarse parte de los centros sanitarios regionales, en caso de falta de servicios de atención de salud en las regiones rurales.

Uso de la eSalud y la telemedicina

La eSalud y la telemedicina representan un gran potencial para facilitar el acceso a la atención de salud. El uso de las tecnologías digitales de la información y de la comunicación (TIC) puede contribuir a llevar la atención a las zonas remotas. Sin embargo, las zonas más rurales carecen de conexión estable y rápida a Internet. También es importante garantizar que, tanto las personas de edad más avanzada como los profesionales sanitarios, adquieren las competencias necesarias para usar adecuadamente las herramientas innovadoras para la atención de salud.

La pandemia ha acelerado la tendencia ya existente hacia la digitalización de la medicina, y ha centrado la atención en avanzar y racionalizar las capacidades en telemedicina. El miedo a la propagación del coronavirus afecta a las consultas presenciales. En Alemania, por ejemplo, las consultas presenciales se han reducido en más de la mitad de las consultas médicas. Por otro lado, las consultas telefónicas están aumentando, como afirman poco más de la mitad de los encuestados.

Los registros médicos electrónicos, la medición de los datos sanitarios por medio de aplicaciones móviles, el uso de la inteligencia artificial, la comunicación entre médicos y hospitales por medio de plataformas digitales y el uso de la telemedicina, son todos factores que redundarán en una reducción de la necesidad de atención presencial por parte de los médicos, colmando las lagunas y optimizando la situación general de la atención de salud en las zonas con servicios insuficientes. Ya se han adoptado medidas en este sentido, pero hay que tener en cuenta la protección de datos y los conocimientos a la hora de utilizar los datos.

Conclusiones

En un contexto de envejecimiento de la población y de urbanización, muchos países se enfrentan al problema de cómo garantizar el acceso a servicios sanitarios adecuados para todos, en particular para las personas que viven en zonas rurales y remotas. Como consecuencia, se están aplicando medidas para mejorar la distribución geográfica de los médicos. Cabe destacar, entre otras medidas, los programas de incentivos económicos, los cambios en los planes de estudios universitarios, la creación de nuevas profesiones, el desarrollo de consultas coordinadas y el mayor uso de la eSalud y la telemedicina.

El análisis de la eficacia de las medidas aplicadas por los países proporciona información muy valiosa para futuras reformas. Sin embargo, queda mucho por hacer para solucionar una situación que se espera será agrave en el futuro. Los enfoques adaptados para luchar contra las desigualdades territoriales que tienen en cuenta las distintas dimensiones, tanto territoriales como individuales, parecen muy prometedores. Además, hay que poner en marcha distintas estrategias en el ámbito de la prevención y la detección temprana de enfermedades para reducir la carga general de las enfermedades y la demanda futura de atención de salud.

El intercambio de información entre las instituciones miembros de la AISS continuará en próximos webinarios y artículos de la Asociación, con el fin de encontrar soluciones y garantizar una protección sanitaria adecuada, eficaz y asequible para todos.

Referencias y lectura adicional

AIM. 2020. Tackling medical deserts across the EU. Bruselas, Asociación Internacional de la Mutualidad.

AISS. 2019. Diez desafíos mundiales para la seguridad social: evolución e innovación. Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.

Bärnighausen, T.; Bloom, D. E. 2009. “Designing financial-incentive programmes for return of medical service in underserved areas: Seven management functions”, en Human Resources for Health, vol. 7, núm. 52.

Caby, D.; Zafar, J.-D.; Cluzel, V. 2019. “Combating France's medical deserts”, en Trésor‑Economics, núm. 247.

Dolea, C.; Stormonta, L.; Braiche, J. 2010. “Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas” (Special theme – Health workforce retention in remote and rural areas), en Bulletin of the World Health Organization, vol. 88, núm. 5.

Dumontet, M.; Chevillard, G. 2020. Remédier aux déserts médicaux (Collection du CEPREMAP, núm. 54). Paris, Éditions Rue d’Ulm.

Hassenteufel, P. et al. 2020. “Les «déserts médicaux» comme leviers de la réorganisation des soins primaires, une comparaison entre la France et l’Allemagne”, en Revue française des affaires sociales, núm. 1.