Pour une extension effective de la couverture, une mise en œuvre efficace et des réglementations appropriées s’avèrent souvent nécessaires. Ces dernières années, plusieurs pays africains ont adopté de nouvelles lois et des amendements afin d’étendre la couverture sanitaire ou de mettre en place des systèmes en tous points novateurs. Cet article met en lumière les avancées réalisées en Égypte, au Maroc et en Zambie et propose un résumé des efforts déployés à l’heure actuelle au Bénin, au , au Togo et en Tunisie, en se basant sur les informations contenues dans les profils des pays en ligne de l’AISS, qui comprennent un aperçu concis des régimes de sécurité sociale dans plus de 180 pays et territoires.

Contexte

Une large portion de la population mondiale ne bénéficie toujours pas d’un accès aux soins de santé essentiels, qui se caractérise par un accès à tout l’éventail des services de santé de qualité au moment et à l’endroit où ils sont nécessaires, sans que cela génère de difficultés financières (OMS, 2022). Presque deux milliards de personnes font face à des dépenses pharaoniques en matière de santé qui les appauvrissent (ibid.). Nombre de pays s’efforcent d’atteindre la cible 3.8 des objectifs de développement durable, consistant à concrétiser la couverture sanitaire universelle, et des financements équitables qui tiennent compte des capacités contributives de chacun se révèlent indispensables pour y parvenir. Néanmoins, en Afrique, l’Organisation internationale du Travail (OIT) estime que seuls 23,7 pour cent de la population sont réellement couverts par un régime de santé sociale (OIT, 2021, p. 206)

L’assurance maladie constitue un outil important pour limiter l’impact des dépenses faramineuses en santé, dans la mesure où elle assure les individus contre ce risque. De manière générale, la couverture sanitaire universelle s’obtient par l’association d’un financement contributif et non contributif et sert de porte d’entrée à la protection sociale. L’extension des programmes d’assurance maladie contributifs aux secteurs d’ordinaire exclus, tels que les travailleurs ruraux, indépendants ou informels, renforce leur inclusion et leur permet de contribuer à la réalisation du droit humain à la sécurité sociale pour tous.

Pour ce qui est de la sécurité sociale, les réglementations jouent un rôle crucial dans la définition des principales caractéristiques d’un système (voir tableau 1). À l’instar des lois sur les prestations en espèces, elles prévoient les principes organisateurs du système (type de programme), les groupes couverts, le modèle de financement, les conditions d’ouverture des droits, l’offre de prestations et les ayants droit éligibles. Étant donné qu’elles prévoient des prestations en nature, les lois des systèmes de santé doivent définir d’autres éléments du dispositif, comme les prestataires de services agréés, les conditions de service approuvées ou le modèle de participation aux coûts, entre autres.

Tableau 1: Principales caractéristiques des systèmes de santé prévues par la loi (AISS/SSA, 2019). 

Éléments définis par les lois ou réglementations…	Par exemple…
Type de programme	Assurance sociale, assistance sociale, programmes universels, responsabilités de l’employeur, etc.
Couverture	Résidents, employés, indépendants, secteur public/privé, etc.
Financement	Taux de cotisation, plafonds de rémunération minimum et maximum, subventions publiques, etc.
Conditions d’ouverture des droits	Période minimale d’assurance, de résidence, d’emploi, de citoyenneté, etc. (par exemple, «doit avoir cotisé au moins 180 jours au cours des cinq dernières années»), âge minimum et autres exigences, examen des ressources, etc.
Ayants droit éligibles	Enfants, conjoint, critères pour les ayants droit, etc.
Offre de prestations (éventail de services médicaux couverts)	Soins de santé primaires ou spécialisés, services ambulatoires ou hospitalisations, médicaments et matériel approuvés, soins de maternité, services d’urgence et de secours, soins dentaires, services psychologiques ou psychiatriques, soins infirmiers, réadaptation, etc.
Prestataires et conditions de services approuvés	Médecins et/ou hôpitaux approuvés, et à quelles conditions (sur recommandation, établissement public ou privé, nombre de patients par chambre, etc.)
Participation aux coûts	Montant ou pourcentage payé par le bénéficiaire, limites par traitement ou par année, grille tarifaire, frais à avancer par le patient, etc.
Administration	Définition de l’organisation qui supervise, réglemente, traite les dossiers et les plaintes, collecte les cotisations, etc.

De nombreux pays africains concentrent leurs efforts pour concrétiser la couverture sanitaire universelle, le plus souvent en étendant la couverture des régimes existants aux groupes qui n’étaient auparavant pas couverts, en particulier les travailleurs informels et les groupes à faibles revenus. Toutefois, dans d’autres cas, de nouveaux régimes d’assurance maladie ont été instaurés alors qu’aucun n’existait par le passé. Les exemples ci-après présentent des pays africains ayant récemment entrepris de telles réformes légales.

L’Égypte instaure une couverture d’assurance maladie pour les travailleurs indépendants et occasionnels

L’Égypte poursuit la mise en œuvre progressive de la loi no 2 de 2018 qui prévoit l’extension de la couverture du système d’assurance maladie afin de fournir des services médicaux de haute qualité à l’ensemble des citoyens, qu’ils soient en mesure de payer ou non. Cette loi étend la couverture à de nouveaux groupes de population, y compris les travailleurs indépendants et occasionnels. En outre, les Égyptiens travaillant ou vivant à l’étranger et les étrangers travaillant ou vivant en Égypte peuvent décider de rejoindre le régime. Chaque individu est couvert, quels que soient le secteur (public ou privé), le type de contrat (saisonnier ou permanent), son sexe ou son âge. La nouvelle loi réorganisera l’administration et le financement de l’assurance maladie d’ici à 2032.

Pour les employés, les taux de cotisation sont fixés à 1 pour cent de la rémunération pour les fonctionnaires et les employés des secteurs public et privé, à 4 pour cent pour les travailleurs occasionnels et entre 1 et 2 pour cent des pensions pour les retraités. Pour les employeurs, les taux de cotisation sont fixés à 3 pour cent de la rémunération pour les employeurs du secteur public et de fonctionnaires, et à 3,25 pour cent pour les employeurs du secteur privé (aucune cotisation n’est due pour les travailleurs occasionnels). Pour les travailleurs indépendants, le taux de cotisation s’élève à 4 pour cent de la rémunération mensuelle cotisable. Le gouvernement égyptien versera une cotisation mensuelle correspondant à 5 pour cent du salaire minimum légal national pour ceux qui n’ont pas les moyens de payer, conformément aux règles qui seront fixées par le gouvernement. Cette subvention devrait concerner environ 30 à 35 pour cent de la population (UHIA, n.d.).

Le système d’assurance maladie universelle sera mis en œuvre par plusieurs institutions, notamment: 1) l’Autorité en charge de l’assurance maladie universelle (Universal Health Insurance Authority), qui gère la fourniture et le financement des services de santé; 2) l’Autorité en charge des soins de santé (Health Care Authority), qui supervise les hôpitaux et les prestataires de services du secteur public; et 3) l’Autorité générale pour l’accréditation et la régulation sanitaires (General Authority for Healthcare Accreditation and Regulation – GAHAR), qui veille à la qualité des services de santé. Les prestations incluent un ensemble complet de services de diagnostic et de traitement.

Le Maroc étend la couverture de l’assurance maladie de base aux travailleurs indépendants et aux personnes non salariées exerçant une activité libérale

En juillet 2021, le Maroc a adopté le décret royal n^o 121.79 mettant en œuvre la loi n^o 30.21 modifiant et complétant la loi n^o 98.15 de 2019 afin d’étendre l’assurance maladie obligatoire de base aux travailleurs indépendants et aux personnes non salariées exerçant une activité libérale. Cette réforme s’inscrit dans le cadre d’un vaste processus d’extension de la couverture des soins de santé à l’ensemble des résidents.

Comme le prévoit la loi sur le financement de 2021, les travailleurs indépendants et certaines personnes non salariées peuvent cotiser par le biais d’un seul et unique paiement qui couvre leurs obligations fiscales et de sécurité sociale. Ce système porte le nom de «contribution professionnelle unique». Le montant versé dépend des revenus, les cotisations trimestrielles s’élevant de 300 à 3 600 dirhams marocains (MAD), soit entre 29 et 352 dollars américains (USD). Le gouvernement prend en charge les frais restants. Les autres personnes non salariées paient 6,37 pour cent de leurs revenus (correspondant au total des montants payés par les employés et les employeurs, respectivement 2,26 et 4,11 pour cent).

En outre, la réforme prévoit l’intégration des citoyens auparavant couverts par le programme d’assistance sociale partiellement contributif, le Régime d’assistance médicale (RAMED), au régime d’assurance maladie principal, l’AMO. Ce faisant, les groupes de population vulnérables peuvent accéder aux mêmes services et à des soins de qualité similaire que leurs compatriotes.

La création d’un registre social unifié en 2019 (qui doit encore être officialisé par le projet de loi 27-22) a grandement contribué à la mise en œuvre de ces réformes. Pour le ministre de la Santé et de la Protection sociale, le RSU a permis de mieux cibler certaines familles et d’étendre la couverture aux segments de la population qui en avaient besoin.

La Zambie instaure une assurance maladie nationale obligatoire

En septembre 2019, la Zambie a adopté l’instrument réglementaire no 63 de 2019 appliquant la loi no 2 de 2018 sur l’assurance maladie nationale, qui instaure un régime d’assurance maladie obligatoire (Zambie, 2018). Ce régime prévoit un financement sain et fiable des soins de santé pour chaque ménage zambien et l’ensemble du secteur de la santé. Le programme est placé sous la supervision de l’Autorité nationale de gestion de l’assurance-maladie (National Health Insurance Management Authority – NHIMA), dont le rôle consiste en outre à collecter les cotisations et à agréer les prestataires de soins de santé pour l’offre de services.

Ce régime reposant sur les principes de l’universalité et de la solidarité, les cotisations permettent de subventionner les soins pour les individus les plus vulnérables. Pour garantir l’accessibilité, les cotisations au programme dépendent de la capacité financière des membres: 2 pour cent de la rémunération de base pour les employés (répartition égale entre l’employeur et l’employé) et 1 pour cent de la rémunération moyenne déclarée pour les travailleurs indépendants. Le gouvernement et des acteurs externes (prêts, subsides, donations) contribuent au financement du programme.

Grâce au régime, l’ensemble des citoyens et des résidents permanents peuvent accéder à des services de soins de santé essentiels de qualité. À partir de quatre mois consécutifs de cotisations, les affiliés et leurs ayants droit faisant partie de leur famille bénéficient d’un ensemble complet de prestations, qui englobe les soins médicaux, la chirurgie, les soins de maternité et de néonatalogie, les médicaments et produits pharmaceutiques, ainsi que certains soins ophtalmologiques, de santé bucco-dentaire et de physiothérapie.

Le Régime national d’assurance maladie (National Health Insurance Scheme – NHIS) vise à concrétiser la couverture sanitaire universelle en Zambie, étant donné que le programme d’assurance sociale obligatoire propose des soins essentiels à l’aide d’un mécanisme de mise en commun des risques, en vertu duquel les cotisations versées par les affiliés financent les soins des membres en incapacité de payer.

Autres réformes légales en cours dans le domaine de la santé

Le Bénin vote un nouveau cadre légal pour l’assurance maladie (adoption en cours)

Le Bénin vote un nouveau cadre légal pour l’assurance maladie (adoption en cours)
En octobre 2022, le gouvernement du Bénin a adopté une nouvelle loi sur les politiques et réglementations en matière de santé publique (loi no 2022-17 portant modification de la loi no 37 de 2020), qui veille à étendre l’offre de services ainsi que la couverture dans le cadre d’une stratégie visant à réaliser la couverture sanitaire universelle d’ici à 2030. Cette loi sera mise en œuvre une fois que le gouvernement en aura finalisé les derniers détails (BéninRévélé, 2023).

En vertu de cette loi-cadre, les employeurs des secteurs public et privé devront s’assurer que leurs employés sont bien couverts. Les travailleurs indépendants, en revanche, se chargeront de leur propre couverture. L’ensemble de prestations de santé de base sera défini par le Conseil des ministres.

Le Kenya révise sa loi sur l’assurance maladie afin d’en étendre la couverture (adoption en cours)

En janvier 2022, la loi portant amendement de la loi sur la Caisse nationale pour soins hospitaliers (National Hospital Insurance Fund – NHIF) a été promulguée. Conformément à cette nouvelle loi (amendement) sur la NHIF de 2022, chaque résident kenyan âgé d’au moins 18 ans et percevant une rémunération devra s’affilier à la NHIF. La loi prévoira par ailleurs l’augmentation du taux de cotisation des travailleurs indépendants, qui passera de 30 à 500 shillings kenyans (KES) par mois, soit de 0,2 à 3,8 USD. Des défis légaux empêchent la pleine application de la loi, notamment la décision de la Cour de l’emploi et des relations de travail, selon laquelle les employeurs ne sont pas tenus de se conformer aux cotisations des employés (tel que prévu par la loi [amendement] sur la NHIF, 2022).

Le Togo vote un nouveau cadre légal pour l’assurance maladie (adoption en cours)

Le gouvernement togolais a adopté la loi du 12 octobre 2021 afin d’instituer la couverture sanitaire universelle en République togolaise. La loi définit le cadre général du futur système de soins de santé et jette les bases pour la création de l’Institut national d’assurance maladie (INAM). L’ensemble de prestations et les taux de cotisation n’ont pas encore été établis.

La Tunisie cherche à mieux cibler les bénéficiaires en unifiant deux programmes d’assistance sociale

En novembre 2022, le gouvernement tunisien a adopté le décret no 2022-919, instituant la loi organique no 10 du 30 janvier 2019 relative à la création du programme «Amen Social». Ce programme prévoit de fusionner le programme de transfert des ménages pauvres, le Programme national d’aide aux familles nécessiteuses (PNAFN), et l’Assistance médicale gratuite (AMG). Cette fusion garantit une meilleure identification des bénéficiaires ayant droit à des aides ou à une assistance médicale gratuite. Ce faisant, il sera possible d’étendre l’assistance sociale et l’accès aux services de santé essentiels aux ménages nécessiteux de manière mieux ciblée.

Dernières observations

Ces quatre dernières années, la couverture sanitaire universelle a représenté à la fois un domaine prioritaire et un défi majeur en Afrique. Pour des pays comme l’Égypte et le Maroc, elle est synonyme d’extension de la couverture de régimes bien établis, alors qu’en Zambie, par exemple, elle s’est traduite par la création de nouveaux régimes d’assurance maladie. Bien que ces pays aient entamé leur transition vers la couverture sanitaire universelle, d’autres s’attellent à l’heure actuelle à des réformes similaires, à l’instar des mesures visant à étendre la couverture de l’assurance maladie au Kenya ou à créer de nouveaux systèmes d’assurance sociale au Bénin et au Togo.

Pour réussir à étendre la couverture sanitaire, les réformes légales doivent, par exemple, être mises en œuvre de manière efficace et les différentes organisations doivent être coordonnées. Les réformes présentées dans cet article concernent, dans de nombreux cas, plusieurs organisations, la simplification de l’adhésion, le ciblage des bénéficiaires ou le financement. Pour ce qui est du financement, chaque régime prévoit des dispositions différentes pour le type de cotisations dont doivent s’acquitter les travailleurs indépendants. Au Maroc, par exemple, ils effectuent un paiement trimestriel unique; en Égypte et en Zambie, les cotisations dépendent de la rémunération déclarée; et au Kenya un montant fixe doit être versé en guise de cotisation. Souvent, les cotisations des membres sont complétées par des subventions du gouvernement qui viennent financer les soins pour les secteurs les plus vulnérables, comme illustré dans les programmes en vigueur en Égypte, au Maroc et en Zambie.

Si les réformes menées dans ces pays varient de manière considérable, elles s’inscrivent toutes dans l’objectif plus large de réaliser la couverture sanitaire universelle. D’autres pays sont en train de rédiger des lois abondant en ce sens. Par exemple, l’Éthiopie et l’Ouganda préparent des lois visant à renforcer l’offre de soins de santé. Le ministère de la Santé ougandais a en effet déposé un projet de loi visant l’introduction d’un régime national d’assurance maladie et l’Éthiopie s’est engagée à garantir une base légale pour son programme d’assurance maladie communautaire, qui existe depuis 2011 sans toutefois être reconnu (le projet de loi a été approuvé par la Chambre des représentants en 2022 et est en attente de son adoption finale).

En outre, la régulation de la couverture sanitaire implique de contrôler la qualité et l’accessibilité des procédures de soins de santé et des produits proposés, de veiller à la viabilité financière du système à l’heure où les dépenses enregistrent une croissance constante en raison des maladies chroniques et du vieillissement de la population, de promouvoir l’innovation et de faire face aux périodes de pandémie. Tous ces objectifs dépassent le simple contrôle des dépenses en matière de santé et requièrent des politiques de régulation qui établissent un équilibre entre l’offre et la demande de soins de santé en toute occasion.

Compte tenu des spécificités de certaines stratégies de régulation dans le domaine de la couverture sanitaire, les Lignes directrices de l’AISS en matière de solutions administratives pour l’extension de la couverture (AISS, 2022) aident les institutions dans leur transition vers l’offre de soins de haute qualité à chaque individu sans obstacle financier ou sociétal majeur. La nouvelle partie B de ces Lignes directrices, «Définir une stratégie de régulation pour assurer la pérennité de la couverture santé et renforcer la confiance des populations», propose des outils à mettre en œuvre pour construire un plan de régulation efficace qui permette aux institutions d’étendre la couverture de soins de qualité accessibles à tous. L’extension de la couverture figurera au programme du Forum régional de la sécurité sociale pour l’Afrique, qui se déroulera en Côte d’Ivoire en mai 2023, et une partie du rapport régional de l’AISS correspondant lui sera consacrée.

Références

Législation