La pandemia di COVID-19 ha evidenziato l'importanza di sistemi sanitari ben funzionanti. La salute è un elemento importante dell'agenda degli obiettivi di sviluppo sostenibile (SDG) 2030 adottata dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite nel 2015, con un obiettivo generale: SDG 3: "Garantire una vita sana e promuovere il benessere per tutti a tutte le età". Un accesso accessibile, efficiente ed equo a un'assistenza di qualità è fondamentale per mantenere e migliorare la salute ed evitare difficoltà finanziarie. L'accesso a cure di qualità è essenziale per affrontare le sofferenze inutili e per raggiungere gli obiettivi fondamentali della giustizia sociale. Intrecciato con l'obiettivo delle pari opportunità, è fondamentale mantenere le capacità funzionali di una persona, consentendole di perseguire un'ampia gamma di opportunità che la società offre.

L'assicurazione sanitaria è un meccanismo di pagamento anticipato e di condivisione dei rischi per coprire le spese mediche dovute a una malattia. Queste spese possono essere correlate a costi di ricovero ospedaliero, medicinali o visite mediche. L'assicurazione sanitaria sociale e nazionale ha il potenziale per migliorare l'accesso equo all'assistenza sanitaria e proteggere le persone dai rischi finanziari delle malattie. Si è dimostrato determinante per mantenere o estendere la copertura sanitaria universale, ancora di più durante la pandemia di COVID-19. Tuttavia, sono necessari miglioramenti e soluzioni innovative per fornire e garantire l'accesso a cure di qualità per tutti.

L'International Social Security Association (ISSA) ha quindi organizzato un webinar su Migliorare i sistemi di assicurazione sanitaria, la copertura e la qualità del servizio. Ha discusso le esperienze delle organizzazioni membri dell'ISSA in Indonesia, Repubblica di Corea, Ruanda e Turchia, condividendo le loro sfide, strategie e approcci innovativi per migliorare i sistemi di assicurazione sanitaria, la copertura e la qualità del servizio. Questo articolo riassume le questioni chiave sollevate nel webinar.

Terminologia di analisi comparativa del sistema sanitario

I sistemi sanitari differiscono a molti livelli. Anche se i sistemi sanitari di tutti i paesi sono unici e modellati da evoluzioni storiche e compromessi politici, la tipologia comunemente utilizzata per raggruppare i sistemi sanitari in ampie categorie riguarda il modo in cui vengono raggruppati i ricavi e chi fornisce servizi sanitari.

pooling

La maggior parte dei sistemi di assicurazione sanitaria può essere suddivisa in due diverse modalità di finanziamento: alcuni hanno un unico pool di assicurazione sanitaria (singolo pagatore) mentre altri utilizzano più pool di assicurazione sanitaria (multi-payer). All'interno di questa ampia rubrica di sistemi a pagamento singolo rispetto a sistemi a più contribuenti, ci sono molte varianti. I sistemi a pagamento unico offrono generalmente un maggiore controllo del governo sulla fornitura di cure e tendono a enfatizzare l'equità. I sistemi multipagatore generalmente consentono al consumatore la scelta dell'assicurazione, che può favorire l'innovazione e la concorrenza. Molti paesi hanno una qualche combinazione di assicurazione con uno o più pagatori, sia essa sostitutiva, integrativa o complementare.

Fornitura di servizi

I servizi sanitari possono essere suddivisi in prestazioni dirette o indirette. Nei sistemi con fornitura diretta, un'unica entità integrata finanzia e fornisce servizi sanitari, con un maggior grado di controllo pubblico sulla fornitura dei servizi. Nei sistemi con fornitura indiretta, i fornitori indipendenti stipulano contratti con gli acquirenti.

Principali tipi di sistemi sanitari

Sulla base della messa in comune e della fornitura di servizi, distinguiamo quattro principali tipi di sistemi che rappresentano combinazioni specifiche:

• Assicurazione sanitaria sociale: Sistemi pubblici pluripaganti con fornitura indiretta.
• Servizio sanitario nazionale: Sistemi centralizzati a pagamento unico con fornitura diretta.
• Assicurazione sanitaria nazionale: Sistemi centralizzati a pagamento unico con fornitura di servizi medici generalmente privati.
• Assicurazione privata: Alcuni paesi hanno sistemi privati ​​multi-pagatore con fornitura indiretta.

Alcune di queste variazioni sono illustrate nell'immagine seguente, con esempi di paesi membri dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE):

Tabella 1. Fornitura di copertura primaria di base (per l'adulto occupato "tipico")

Principale fonte di copertura sanitaria di base		Elenco dei paesi
Sistema sanitario finanziato dalle tasse	Sistema sanitario nazionale	Australia, Canada, Danimarca, Finlandia, Islanda, Irlanda, Italia, Nuova Zelanda, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia, Regno Unito
Sistema di assicurazione sanitaria	Pagatore singolo	Grecia, Ungheria, Corea, Lussemburgo, Polonia, Slovenia, Turchia
	Più assicuratori, con affiliazione automatica	Austria, Belgio, Francia, Giappone
	Più assicuratori, con scelta dell'assicuratore	Cile, Repubblica Ceca, Germania, Israele, Messico, Paesi Bassi, Slovacchia, Svizzera, Stati Uniti
Fonte: OECD, 2014

I paragrafi successivi forniscono una breve panoramica dei sistemi di assicurazione sanitaria, delle principali sfide e delle questioni chiave sollevate durante il webinar ISSA sui sistemi di assicurazione sanitaria. 

Esperienze di campagna

Indonesia

Nel 2014, il governo indonesiano ha lanciato il più grande programma di assicurazione sanitaria a contribuente unico al mondo, Assicurazione sanitaria nazionale (JKN) per ottenere l'assistenza sanitaria universale, sostituendo tutti i precedenti schemi frammentati di assicurazione sanitaria sociale. L'assicurazione sanitaria nazionale (NHI) fornisce la copertura dei costi di trattamento per la maggior parte delle visite ambulatoriali e ospedaliere in strutture pubbliche e private registrate. Coprendo l'84 per cento della popolazione ammissibile, l'obiettivo è estendere la copertura sanitaria ai lavoratori del settore informale fino a raggiungere il 98 per cento entro il 2024. Gli investimenti nella digitalizzazione e nelle tecnologie dell'informazione e della comunicazione (TIC) supportano il raggiungimento di questo obiettivo, tenendo conto la geografia del paese che è composto da centinaia di isole.

Turchia

L'assicurazione sanitaria è stata introdotta in Turchia nel 1945, inizialmente a copertura degli operai. Nel 2003 è stato avviato l'Health Transformation Program (HTP) per migliorare la salute pubblica, fornendo un'assicurazione sanitaria a tutti i cittadini, estendendo l'accesso alle cure e sviluppando un sistema incentrato sul paziente per affrontare le disuguaglianze sanitarie e migliorare i risultati, in particolare per donne e bambini. Il sistema di assicurazione sanitaria della Turchia è amministrato dall'Istituto di previdenza sociale (Istituto di previdenza sociale − SGK), costituita nel 2006 come unico pagatore. Responsabile degli acquisti dai fornitori, ha il compito di migliorare la qualità e l'efficienza del servizio per fornire benefici sanitari completi, equi ed equi per l'intera popolazione.

Repubblica di Corea

Nel 1977, la Repubblica di Corea ha istituito un regime di assicurazione sanitaria obbligatoria. Facilitata da una forte volontà politica, la copertura sanitaria universale è stata raggiunta entro 12 anni. Basato sulla solidarietà sociale, fornisce pari prestazioni assicurative a tutti i cittadini. Il Servizio nazionale di assicurazione sanitaria (NHIS) copre quasi l'intera popolazione, a partire dall'iscrizione obbligatoria dei lavoratori nei grandi luoghi di lavoro e includendo il settore informale.

Ruanda

Il Ruanda ha raggiunto i più alti tassi di copertura sanitaria nell'Africa subsahariana come parte di programmi coordinati di mutua assicurazione. Dopo il genocidio del 1994, il livello dei servizi sanitari primari è diminuito in modo significativo e gli indicatori sanitari si sono notevolmente deteriorati. Dal 2000, il Ruanda ha sviluppato la strategia a lungo termine Vision 2020 per fornire risorse finanziarie sufficienti per l'accesso universale a un'assistenza sanitaria di qualità per tutti i cittadini. Per raggiungere questo obiettivo, il Ruanda ha introdotto l'assicurazione sanitaria comunitaria (CBHI) che è strumentale nel coprire la popolazione rurale e il settore informale. Nel 2019, Il Ruanda ha vinto il premio ISSA per i risultati eccezionali nella sicurezza sociale per i suoi successi.

Le sfide

Innegabilmente, tutti i paesi affrontano grandi sfide nel mantenere un sistema sanitario sostenibile. A seconda del paese, queste sfide includono questioni quali l'impatto dell'invecchiamento della popolazione, l'aumento del carico di malattie croniche, lo sviluppo delle infrastrutture sanitarie e, in generale, il finanziamento dei servizi sanitari.

In Indonesia, ulteriori problemi riguardano il raggiungimento del “mezzo mancante” e del settore informale. Anche il miglioramento della qualità del servizio è un problema, in parte dovuto alla rapida crescita della popolazione coperta da NHIS.

In Turchia, l'assicurazione sanitaria universale ha ridotto significativamente le spese sanitarie vive e catastrofiche. L'applicazione della conformità alle normative e la gestione delle aspettative di pagamento da parte degli operatori sanitari rimane una sfida.

Nonostante il rapido sviluppo dell'assistenza sanitaria negli ultimi 30 anni attraverso il sistema NHI nella Repubblica di Corea, un tasso di partecipazione al pagamento superiore al 30% limita ancora la protezione finanziaria. Questa è una sfida importante oltre a migliorare il sistema di erogazione dell'assistenza sanitaria.

In Ruanda, il deficit finanziario del CBHI è in costante aumento, il che pone l'accento sull'assicurare la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario. La carenza di operatori sanitari professionali solleva anche preoccupazioni su come garantire un accesso efficace e tempestivo a servizi sanitari di qualità.

Strategie e risposte

Migliorare la qualità del servizio

Il miglioramento del servizio sanitario in Indonesia si può notare attraverso l'aumento del numero di visite alle strutture sanitarie, che è quasi triplicato in soli cinque anni. L'ente di amministrazione della sicurezza sociale per il settore sanitario (BPJS salute) migliora l'efficienza e l'efficacia dell'erogazione dei servizi, ad esempio mediante una capitalizzazione basata sulle prestazioni, collegando il pagamento alle prestazioni nelle strutture di assistenza primaria. La gestione della malattia e programmi speciali di riferimento per i pazienti con malattie croniche sono sviluppati per aumentare l'efficienza del servizio sanitario.

Nella Repubblica di Corea, NHIS ha potere di monopolio nelle negoziazioni con i fornitori di servizi medici. Ciò migliora l'accesso ai servizi medici e il controllo delle spese mediche, anche in un ambiente in cui i fornitori di servizi medici privati ​​rappresentano il 94.5%. La spesa sanitaria del paese è dell'8% del PIL (2019). Nonostante sia inferiore alla media OCSE dell'8.8%, fornisce un alto livello di assistenza sanitaria di qualità e accessibilità. Opera attraverso un'organizzazione separata chiamata Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA) per il rimborso e la revisione dei reclami. Si stanno compiendo sforzi per ridurre il livello delle spese vive a meno del 30% e per proteggere i gruppi a basso reddito attraverso un sistema di massimali vivi.

Innovazione tecnologica e salute digitale

L'eHealth o salute digitale è stata sempre più utilizzata durante la crisi COVID-19, accelerando il processo di digitalizzazione in molti paesi. La pandemia ha costretto gli enti previdenziali a trasformare la loro fornitura di servizi sanitari alla velocità della luce e adattarsi alle nuove forme di erogazione delle cure, come la telemedicina (leggi anche la nostra analisi Telemedicina: buone pratiche dall'America Latina).

Oltre a semplificare le procedure amministrative (prescrizioni elettroniche), l'eHealth o la sanità digitale ha il potenziale per migliorare l'assistenza sanitaria. Può portare a cure più sistematiche e di alta qualità, consentendo l'uso di informazioni cliniche per il supporto decisionale. Mediante il monitoraggio del paziente in tempo reale o le applicazioni mHealth, è possibile fornire un'assistenza più proattiva e mirata, che può ridurre i costi e migliorare i risultati. Facilita inoltre il coinvolgimento e l'autogestione del paziente fornendo informazioni migliori e in tempo reale ai pazienti sullo stato della loro salute.

L'ISSA ha anche analizzato come la telemedicina sia una disciplina che prevede l'uso delle tecnologie dell'informazione e della comunicazione (ICT) per fornire servizi medici a distanza, ma non sostituisce la cura faccia a faccia. I due dovrebbero essere sviluppati in modo complementare e coordinato e portati a beneficio del paziente.  

Nel 2020, BPJS Kesehatan ha introdotto i servizi di telemedicina in Indonesia per ridurre al minimo le cure faccia a faccia attraverso applicazioni mobili e servizi di messaggistica nel contesto di COVID-19. Per verificare l'idoneità all'adesione, BPJS Kesehatan sta ulteriormente sviluppando tecnologie basate sull'intelligenza artificiale e il riconoscimento facciale. (Leggi anche la nostra analisi di intelligenza artificiale nella sicurezza sociale.)

Come discusso durante il Simposio virtuale ISSA sulla tecnologia dell'informazione e della comunicazione, è necessaria una migliore disponibilità, integrazione e utilizzo dei dati sanitari. I dati sono importanti per la ricerca e l'assistenza sanitaria. Inoltre, può portare a un migliore monitoraggio del sistema, fornendo alle autorità sanitarie pubbliche informazioni chiave sulle prestazioni. Tuttavia, ciò sottolinea anche l'importanza della governance e della privacy dei dati.

In Turchia, un sistema integrato basato sul web (Medula) tra l'ente previdenziale e gli operatori sanitari convenzionati si è dimostrato essenziale per garantire e migliorare la qualità del servizio e consente anche l'archiviazione dei dati per il monitoraggio e la proiezione della spesa sanitaria.  

Nella Repubblica di Corea, la governance dei dati e l'uso delle TIC sono fondamentali per il sistema sanitario. L'avanzato sistema di gestione delle informazioni basato sulle TIC, istituito nel NHIS, è interconnesso con 42 organizzazioni pubbliche. Fornisce informazioni sanitarie personalizzate, che contengono l'eleggibilità di ciascun cittadino, il contributo, le cartelle cliniche, le cure e le informazioni sugli operatori sanitari. Questi dati vengono utilizzati nello sviluppo di servizi sanitari personalizzati, per supportare la ricerca e la politica, e sono condivisi con altre istituzioni.

Conclusioni

Meccanismi di finanziamento adeguati e appropriati e infrastrutture dei servizi sanitari sono fondamentali per garantire progressi verso l'assistenza sanitaria universale a livello globale.

I sistemi di assicurazione sanitaria sociale e nazionale, siano essi attuati attraverso contribuenti multipli o singoli, svolgono un ruolo chiave nel miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria e nel garantire la parità di accesso dei cittadini. Tuttavia, la loro attuazione comporta diverse sfide e richiede continui adattamenti a un contesto in rapida evoluzione.

Raggiungere tutti i gruppi di popolazione attraverso meccanismi assicurativi, una popolazione che invecchia, affrontare l'aumento della domanda di cure mediche e garantire risorse finanziarie sostenibili sono le principali sfide comuni. Il peso delle diverse sfide e le strategie di risposta variano a seconda del paese.

In tutti i paesi, tuttavia, i bisogni delle persone devono essere il parametro essenziale per la progettazione di sistemi sanitari adeguati.

Riferimenti e ulteriori letture