L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la telemedicina come "La fornitura di servizi sanitari, dove la distanza è un fattore critico, da parte di tutti gli operatori sanitari che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione per lo scambio di informazioni valide per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione delle malattie e infortuni, ricerca e valutazione e per la formazione continua degli operatori sanitari, tutto nell'interesse del progresso della salute degli individui e delle loro comunità ”(WHO, 2009).

È importante sottolineare che la telemedicina non sostituisce l'assistenza faccia a faccia. I due dovrebbero essere sviluppati in modo complementare e coordinato. Devono essere implementati in modo tale da garantire che il risultato finale sia della stessa qualità e natura di un servizio medico faccia a faccia. I servizi di telemedicina devono essere sempre incentrati sul paziente ed eseguiti a beneficio del paziente.  

La telemedicina rientra nel concetto più ampio di sanità elettronica o salute digitale. Il Linee guida ISSA sulla tecnologia dell'informazione e della comunicazione (ISSA, 2019a) include una sezione sull'eHealth e una linea guida specifica sulla fornitura di servizi di telemedicina e telemedicina da parte degli istituti di previdenza sociale.

La telemedicina è stata sviluppata principalmente per facilitare l'accesso ai servizi medici da parte delle popolazioni che vivono in aree remote con risorse sanitarie limitate - per affrontare, ad esempio, la sfida dei "deserti medici", come delineato in un Articolo della International Social Security Association (ISSA) (ISSA, 2021a). Consente inoltre di condividere più facilmente le informazioni tra le diverse organizzazioni e il loro personale, consentendo in tal modo il coordinamento delle risorse (PAHO, 2016). I suoi ambiti di applicazione sono molto ampi, con servizi di telemedicina presenti nella stragrande maggioranza delle discipline mediche. In particolare, consente l'utilizzo di teleconsulti per la diagnosi, il trattamento e il monitoraggio a distanza dei pazienti.

I servizi di telemedicina possono essere classificati in base alle parti coinvolte e alla natura dell'interazione.

Tabella 1. Classificazione dei servizi di telemedicina

Criteri	Tipo di servizio di telemedicina
Le parti coinvolte	Tra professionista sanitario e paziente, per teleconsulti o accesso agli esami clinici., per eseguire teleconsulti o accesso agli esami clinici.
	Tra operatori sanitari, principalmente per scambiare dati clinici.
Natura dell'interazione	Servizi di telemedicina sincroni in tempo reale, richiedendo che tutti i partecipanti siano collegati contemporaneamente. Ad esempio, consulti medici in videoconferenza, monitoraggio di parametri biologici o interventi sanitari a distanza.
	Servizi di telemedicina asincrona o servizi store-and-forward. In questo modello, i dati di un paziente vengono raccolti e archiviati per la successiva revisione da parte degli operatori sanitari o per la comunicazione con il paziente.

Attualmente è possibile fornire servizi radiologici, dermatologici e psichiatrici attraverso la telemedicina, e i pazienti possono essere assistiti anche a domicilio monitorando una serie di parametri biologici. I progressi nella robotica, nella realtà virtuale e nell'intelligenza artificiale hanno anche permesso di sviluppare servizi chirurgici a distanza (telechirurgia).

Il ruolo che la telemedicina ha svolto durante la pandemia COVID-19 non può essere sottovalutato, poiché ha contribuito a mantenere il legame tra gli operatori sanitari ei loro pazienti mantenendo al minimo il contatto fisico. L'articolo su Costruire sistemi sanitari più resilienti (ISSA, 2021b) presenta alcune di queste esperienze. Secondo la Pan American Health Organization (PAHO), la telemedicina ha mantenuto operativi molti servizi clinici chiave durante la pandemia (PAHO e IDB, 2020). D'altra parte, la necessità di integrare questi servizi ha richiesto adattamenti a tutti i livelli, come l'allentamento delle normative tecniche negli Stati Uniti per consentire l'uso domestico di strumenti commerciali (Marin, 2020).

Il concorso ISSA Good Practice Award per le Americhe (2020), tra le altre attività dell'ISSA, ha rivelato che sebbene alcune organizzazioni di sicurezza sociale avessero già intrapreso la strada per implementare i servizi di telemedicina, durante il 2020 questo processo ha raccolto vapore a causa dell'emergenza sanitaria provocata da la pandemia COVID-19.

Sintesi dei risultati conseguiti dagli enti previdenziali

Le istituzioni sanitarie e di sicurezza sociale nelle Americhe hanno impiegato sempre più tecniche di telemedicina, ma questo processo si è intensificato durante la pandemia COVID-19. I risultati positivi, di seguito sintetizzati, hanno determinato una diversificazione del modello assistenziale in linea con le sfide poste dalle diverse organizzazioni.

Tabella 2. Risultati delle varie esperienze

Esperienze	Precedentemente	Adesso
Argentina Sistema per ottimizzare l'accesso agli appuntamenti medici (Mutua per la Tutela della Famiglia, 2020)	Mancanza di fiducia nel modello di telemedicina Mancanza di conoscenza degli strumenti	Fiducia in questo modello Una soluzione di base con cui affrontare la pandemia Professionisti e membri che hanno familiarità con il modello e gli strumenti
	In 2019: Il 12% degli appuntamenti sono stati teleconsulti Il 2% delle prescrizioni di farmaci è stato rilasciato a distanza Il 40% delle prescrizioni di diagnostica per immagini o di test clinici è stato rilasciato a distanza	In 2020: Il 82% degli appuntamenti sono stati teleconsulti Il 98% delle prescrizioni di farmaci è stato rilasciato a distanza Il 60% delle prescrizioni di diagnostica per immagini o di test clinici è stato rilasciato a distanza
Ecuador Consultazione medica virtuale: teleconsulto (Istituto di previdenza sociale ecuadoriano, 2020)	Uso limitato del modello di telemedicina Una mancanza di formazione negli strumenti	Impatto soddisfacente sulla popolazione e crescente ricorso ai teleconsulti Personale medico formato all'uso dello strumento tecnologico Popolazione a conoscenza dei manuali utente
	Ad aprile 2020: 320 teleconsulti	Nel maggio 2020: 1159 teleconsulti
Perù Teleconsulto presso EsSalud: costruire un processo chiave per la cura dei pazienti con malattie croniche nel contesto della pandemia COVID-19 (EsSalud - Istituto di assicurazione sanitaria sociale, 2020)	Mancanza di accordi Modello non implementato	Un nuovo processo, concordato da tutte le aree
		Circa il 96% delle reti sanitarie sta sviluppando processi di teleconsulto. Sono ora forniti servizi di teleradiologia (raggi X, scansioni TC, mammografie).
Messico Telemedicina: rafforzare il sistema sanitario durante la pandemia COVID-19 Istituto di previdenza sociale e servizi sociali per dipendenti statali	Uso limitato del modello di telemedicina Operazione sporadica	La telemedicina è diventata un processo sanitario quotidiano Sono state sviluppate strategie di monitoraggio e valutazione continue per promuovere il miglioramento continuo
	In 2019: 20.651 viaggi evitati Più di 8 milioni di pesos messicani (MXN) risparmiati	In 2020: 32.990 viaggi evitati Più di 18 milioni di MXN risparmiati
Uruguay - Circolo dei lavoratori cattolici del Fondo comune di investimento dell'Uruguay	Puramente un modello faccia a faccia	Appuntamenti disponibili in videochiamata
Uruguay - Banca delle assicurazioni sociali (BPS)	Puramente un modello faccia a faccia	Appuntamenti per la prestazione di assistenza e determinazione della disabilità disponibili in videoconferenza

Esperienze di implementazione della telemedicina nella sicurezza sociale

Gli approcci e le strategie delle istituzioni per l'implementazione della telemedicina variano, poiché rispondono a esigenze e obiettivi differenti. Detto questo, tutte le suddette esperienze mettono in pratica le raccomandazioni contenute nel Linee guida ISSA sulla qualità del servizio (ISSA, 2019b), nonché nel Linee guida ISSA sulla tecnologia dell'informazione e della comunicazione.

In Argentina, l'Associazione Mutua per la Protezione della Famiglia (Associazione mutua protezione familiare – AMPF) ha privilegiato l'ottimizzazione dell'accesso alle consultazioni mediche mantenendo la qualità delle cure. L'obiettivo è stato quello di migliorare e velocizzare l'accesso all'assistenza sanitaria, rendendo possibile la prenotazione degli appuntamenti senza ritardi e facilitando la diagnosi consentendo la comunicazione tra professionisti di diverse specializzazioni.

È stato introdotto un sistema integrato di teleconsulto (che combina chiamate vocali e videochiamate). Questo sistema fornisce un modo semplice ed efficace per prenotare un appuntamento tramite una piattaforma virtuale e successivamente partecipare all'appuntamento attraverso lo stesso canale, mantenendo la qualità del rapporto medico-paziente.

Il sistema ottimizza anche il tempo degli operatori sanitari consentendo loro di prescrivere farmaci, diagnostica per immagini e / o test clinici online, nonché di visualizzare i risultati dei test e monitorare i pazienti a distanza.

All'Istituto ecuadoriano di sicurezza sociale (Istituto ecuadoriano di sicurezza sociale – IESS), l'approccio adottato mira a fornire una soluzione sanitaria tramite computer o dispositivo smart per i pazienti che hanno fissato un appuntamento tramite il call center ma non possono presentarsi di persona.

L'obiettivo è garantire che la maggior parte della popolazione, in tutto il Paese, possa ricevere un consulto medico virtuale da casa, sebbene la priorità sia data ai pazienti / utenti in gruppi vulnerabili. In questo modo, aiuta i pazienti a evitare la necessità di visite faccia a faccia, riducendo così il rischio di contrarre COVID-19.

Tuttavia, le sfide che sono venute alla luce includono le difficoltà di accesso al sistema che devono affrontare le persone che vivono nelle aree rurali e quelle con accesso limitato a Internet.

In Perù, EsSalud - Istituto di assicurazione sanitaria sociale (Assicurazione sanitaria sociale) ha lanciato la sua soluzione di telemedicina per i pazienti con malattie croniche in risposta diretta al COVID-19 seguendo la raccomandazione del Ministero della Salute di sospendere le consultazioni di persona e i test diagnostici per evitare di esporre la popolazione all'infezione da COVID-19.

È stato progettato un processo per fornire assistenza ai pazienti facendo pieno uso della tecnologia dell'informazione. Il processo include funzionalità come l'analisi della domanda, l'accesso remoto alle cartelle cliniche dei pazienti, un sistema di prenotazione online, il telemonitoraggio e l'emissione di prescrizioni con firma digitale.

In questo modo, EsSalud è stata in grado di continuare a fornire servizi a pazienti con malattie croniche, compresi i bambini.

Istituto per la sicurezza sociale e i servizi sociali dei dipendenti statali del Messico (Istituto di Previdenza Sociale e Servizi per i lavoratori dello Stato - ISSSTE) utilizza la telemedicina dagli anni '1990. Le nuove tecnologie, in particolare quella delle comunicazioni satellitari, iniziarono ad essere introdotte nel primo decennio del ventunesimo secolo.

Quando la crisi sanitaria del COVID-19 ha colpito, questo patrimonio di esperienza, insieme a tutti i processi già in atto, si è rivelato un vero punto di forza per i servizi sanitari del paese, aiutandoli a mantenere cure mediche tempestive, limitare la necessità dei pazienti di viaggiare e ampliare il copertura di servizi medici specialistici.

L'approccio ISSSTE consiste in un modello operativo multi-rete che vanta tre livelli di assistenza sanitaria. “Telemedicina ISSSTE” è una piattaforma che fornisce appuntamenti medici a distanza attraverso un sistema di videoconferenza ad alta risoluzione che collega medici e pazienti. Questo meccanismo offre ai pazienti che vivono in aree remote l'accesso ai medici specialisti di cui hanno bisogno e riduce anche i tempi di attesa, con assistenza medica spesso disponibile in 24 ore o meno.

In Uruguay, la Social Insurance Bank (Banca di previdenza sociale – BPS) sta facendo la sua prima incursione nella telemedicina. In questo caso vi è un duplice focus: da un lato, sono possibili consulenze mediche a distanza utilizzando la tecnologia della videoconferenza; dall'altro, è utilizzato per determinare la capacità, o la sua mancanza, di un lavoratore di mantenere un impiego attivo.

A seguito dell'adozione della Legge 19689 del 2 aprile 2020, che avalla le linee guida generali sull'uso della telemedicina in ambito sanitario, e l'approvazione da parte del Ministero della Salute Pubblica dell'uso del teleconsulto in sanità, il Circolo dei lavoratori cattolici del Fondo comune di investimento dell'Uruguay (Circolo cattolico dei lavoratori dell'Uruguay Mutual) ha iniziato a utilizzare il teleconsulto nelle cure ambulatoriali.

Sfide e fattori critici

Sebbene lo sviluppo di servizi di telemedicina conferisca vantaggi, pone anche sfide significative per quanto riguarda l'implementazione di tecnologie avanzate, la qualità della connettività, l'inclusione digitale e gli aspetti legali ed etici relativi all'assistenza sanitaria (PAHO, 2016 e WHO, 2010) .

Uno degli aspetti chiave individuati è la complessità dell'implementazione di tecnologie avanzate, estremamente specializzate e in continua evoluzione. Allo stesso modo, la connettività è fondamentale, sia per i servizi medici che per i loro utenti, soprattutto quando si tratta di telemedicina sincrona. In quanto tale, l'inclusione digitale dei pazienti è fondamentale, in particolare la disponibilità dei dispositivi.

Inoltre, non possiamo trascurare le questioni legali ed etiche poste dalla telemedicina, questioni che dovranno essere risolte dalle organizzazioni che intendono utilizzarla. Alcuni pazienti potrebbero essere riluttanti a essere registrati in una videoconferenza o preoccupati per la riservatezza o la protezione dei dati. Per fugare tali preoccupazioni, i sistemi di teleconsulto, scambio di dati e cartelle cliniche dovranno essere adeguatamente protetti da solidi meccanismi di sicurezza dei dati e privacy. Inoltre, lo scambio di dati tra professionisti sanitari deve essere coperto da un quadro giuridico adatto allo scopo, ad esempio basato sul consenso informato del paziente in questione.

Ci sono anche preoccupazioni per una perdita di contatto faccia a faccia tra professionisti e pazienti. Tuttavia, come evidenziato in precedenza, la tecnologia non sostituisce le persone; è invece uno strumento supplementare che consente soluzioni che altrimenti non sarebbe possibile trovare e sviluppare.

La formazione emerge come un fattore critico in tutti i casi di studio di buone pratiche presentati, che concordano sull'importanza di fornire una solida istruzione sia agli operatori sanitari che agli utenti del sistema sanitario.

L'AMPF in Argentina ha svolto azioni per familiarizzare professionisti e membri con la piattaforma e per comunicare lo scopo di questo modello di assistenza e come dovrebbe essere utilizzato. In Ecuador, lo IESS ha formato personale medico all'uso dello strumento tecnologico e ha creato e pubblicato manuali per il pubblico in generale. In Perù, EsSalud ha lavorato duramente per definire un nuovo processo che avesse il consenso di tutte le aree come parte di uno sforzo di squadra che ha assicurato che il processo fosse efficace e potesse essere implementato e replicato.

Conclusioni

La telemedicina sta diventando sempre più un modello di servizio che fornisce valore aggiunto. Come dimostrato dalle buone pratiche presentate da un certo numero di organizzazioni di sicurezza sociale, nonché dalle presentazioni webinar viste in questo articolo, è chiaro che incorporare la tecnologia nei processi sanitari attraverso strumenti come la telemedicina è una strada che molte organizzazioni si sono imbarcati con successo.

Nel contesto della crisi sanitaria COVID-19, la telemedicina in generale e i teleconsulti in particolare si sono rivelati uno strumento chiave poiché hanno consentito alle persone di ricevere un'assistenza sanitaria di alta qualità senza uscire di casa e indipendentemente dalla loro posizione geografica, proteggendo così sia i pazienti stessi che la società in generale dal rischio di infezione. In quanto tale, ha dimostrato il suo potenziale per l'uso nella cura di persone anziane e pazienti con malattie croniche, consentendo il monitoraggio remoto e il follow-up dei loro parametri biologici insieme ad altri strumenti di sanità elettronica come i database medici.

D'altra parte, l'implementazione delle pratiche di telemedicina pone sfide in termini di aspetti tecnologici, legali, sociali ed etici. In particolare, l'inclusione digitale degli utenti - sia il loro accesso a strumenti e un'adeguata connettività sia la loro capacità di utilizzarli - è un fattore decisivo per il successo di tali pratiche.

La formazione degli operatori sanitari e la creazione di linee guida per gli utenti sono fondamentali quando si tratta di implementare servizi di telemedicina, poiché l'obiettivo è creare un'atmosfera di fiducia e sicurezza essenziale per garantire la qualità dell'assistenza.

In sintesi, la telemedicina non sostituisce, ma integra, il modello di assistenza tradizionale, contribuendo a migliorare l'accessibilità e l'universalità dei servizi nonché l'assistenza ai pazienti in scenari di crisi come l'attuale emergenza sanitaria. L'uso di una varietà di modelli e tecniche di cura servirà solo a migliorare la qualità del processo di assistenza sanitaria, tenendo conto delle esigenze in evoluzione della società. In un contesto post-pandemico, la telemedicina si rivelerà una disciplina ad alto valore aggiunto quando si tratta di migliorare la salute della popolazione e la qualità dei servizi sanitari, soprattutto visto l'invecchiamento della popolazione.

Riferimenti