I paesi hanno proposto e implementato interventi per affrontare questa sfida, ma si sa poco dell'efficacia di tali interventi nel lungo periodo.

L'International Social Security Association (ISSA) ha recentemente organizzato un webinar su Affrontare la sfida dei deserti medici - Strategie e risposte nazionali. Ha raccolto le esperienze delle organizzazioni membri dell'ISSA in Austria, Belgio, Francia, Germania, Italia e Svizzera nella lotta ai deserti medici, con un focus specifico su quali misure hanno funzionato nella pratica e perché. Organizzato su iniziativa del Fondo nazionale di assicurazione sanitaria francese (Caisse nationale de l'assurance maladie - CNAM), in collaborazione con il Rete europea ISSA, il webinar ha fornito una panoramica delle sfide, strategie e soluzioni innovative in una prospettiva comparativa.

Gli esperti hanno condiviso le loro strategie nazionali e soluzioni innovative - tra cui regolamentazione, incentivi o telemedicina - che supportano i responsabili politici e le istituzioni di sicurezza sociale nell'affrontare le sfide legate ai deserti medici. Il webinar ha offerto l'opportunità di ripensare agli incentivi per gli operatori sanitari a lavorare in aree remote o sviluppare nuovi strumenti per accedere alle cure nelle regioni svantaggiate. Questo articolo riassume le questioni chiave e le risposte innovative discusse nel webinar.

Definizione, cause e preoccupazioni

Il termine deserti medici - "déserts médicaux" nell'originale francese - è diventato molto diffuso negli ultimi dieci anni, anche se è più corretto parlare di regioni che sono poco servite in termini di medici. È possibile utilizzare due metodi per identificare queste aree: confrontare la densità medica locale con la densità medica nazionale media; o valutare il grado di squilibrio tra domanda e offerta di assistenza sanitaria.

La scarsità di medici

Paradossalmente, in Europa, il numero totale di medici sta crescendo in molti paesi. Allo stesso tempo, il numero di specialisti sta crescendo molto più velocemente di quello dei medici di base (MMG). Nonostante ciò, il numero di posti vacanti è ancora piuttosto elevato, anche a causa della mancanza di candidati con le qualifiche necessarie. Questo fenomeno si intensificherà con l'enorme numero di pensionamenti previsti per i prossimi anni. D'altra parte, l'aumento del lavoro part-time significa che è necessario formare un numero maggiore di professionisti sanitari per sostituire l'attuale forza lavoro.

In generale, gli operatori sanitari preferiscono stabilirsi nelle aree urbane per motivi finanziari e per godere di migliori condizioni di lavoro. Nelle aree rurali o remote, i professionisti possono sentirsi più isolati, il che a sua volta può influire sul loro lavoro e sul follow-up dei pazienti. Una nuova generazione di medici cerca un equilibrio tra lavoro e vita privata più favorevole, preferendo pratiche multiprofessionali e posizioni part-time. In Francia, il calo della forza lavoro medica - in particolare in alcune specialità (pediatri, ginecologi, psichiatri, dermatologi, ecc.) - combinato con una distribuzione irregolare in tutto il paese, sono segnalati come le cause principali dei deserti medici.

In Germania non c'è carenza generale, ma una distribuzione ineguale dei medici. In alcune regioni urbane e nell'area dell'assistenza specialistica si registra persino un eccesso di capacità. Finché ci sono opportunità per avviare pratiche in aree attraenti, c'è poco incentivo per i medici a lavorare nelle zone rurali periferiche. I medici di famiglia, in particolare, hanno difficoltà a trovare un successore. Nel 2019, il 54.1% di tutti i medici tedeschi aveva più di 55 anni. Inoltre, la crescente proporzione di dottoresse sta portando a un minor numero di posti di lavoro a tempo pieno.

L'Austria ha una delle più alte densità di medici in Europa. Tuttavia, nelle zone rurali la sfida di garantire un'offerta di cure mediche orientata alla domanda è in aumento. Nonostante il fatto che al momento solo un piccolo numero di posti non sia occupato e le persone possano aspettarsi di poter andare a piedi dal loro medico di base più vicino, che di solito rappresenta la spina dorsale dell'assistenza, ci sono problemi da affrontare. Oltre alla stagnazione dei tassi di natalità e all'aumento dell'aspettativa di vita, ciò è dovuto anche al calo della popolazione nelle regioni periferiche, alle aspettative dei giovani medici e all'elevata età media dei medici a contratto.

In Svizzera, la densità medica varia tra le regioni (maggiore densità nelle aree urbane, minore densità nelle aree rurali), una situazione che è aggravata dal fatto che le aree rurali devono spesso affrontare una maggiore domanda medica in estate e in inverno a causa del turismo stagionale. Sebbene la situazione generale in Svizzera non sia problematica, le carenze potenzialmente percepite possono anche essere contrastate a causa delle dimensioni complessivamente ridotte del paese, che consente di coprire le lacune su distanze generalmente brevi.

Migrazione del personale sanitario

Alcuni paesi hanno difficoltà a mantenere i propri professionisti sanitari. Tra tutte le professioni messe insieme, i medici sono quelli che emigrano di più in Europa. Lunghi orari di lavoro, difficoltà a gestire l'equilibrio tra vita professionale e vita privata, retribuzione bassa e mancanza di infrastrutture di qualità, spingono i professionisti ad andare a praticare in un altro paese. La migrazione da est a ovest e da sud a nord aumenta la mancanza di medici in alcuni paesi.

Invecchiamento della popolazione

Le tendenze demografiche indicano un deterioramento della situazione con un duplice effetto negativo sull'invecchiamento: medici anziani che annunciano il loro pensionamento e una popolazione che invecchia in generale, che aumenta la domanda di assistenza sanitaria. Poiché il numero di pazienti con malattie multiple, croniche e complesse cresce costantemente, la domanda complessiva sia di cure a lungo termine che di assistenza sanitaria aumenterà vertiginosamente.

preoccupazioni

I deserti medici possono influire negativamente sulla salute delle persone che vivono in aree svantaggiate. Grandi distanze geografiche unite alla ridotta mobilità degli anziani e dei pazienti fragili rafforzano il problema dell'accesso. I lunghi ritardi per ottenere un appuntamento rendono le persone più propense a ignorare i sintomi o saltare i programmi di screening, influendo potenzialmente negativamente sulla loro salute generale e sulle possibilità di recupero. I deserti medici tendono anche a generare un sovraccarico di servizi di emergenza ospedaliera, in particolare per l'assistenza che può essere fornita dai medici di base.

Recenti misure adottate per promuovere l'accesso alle cure

Diversi paesi hanno implementato azioni per migliorare la distribuzione geografica dei medici. L'esame dell'efficacia delle misure applicate all'estero fornisce prove per future riforme. Tra le misure adottate ci sono:

• Incentivi finanziari
• Intervento nel curriculum universitario
• Creazione di nuove professioni
• Rafforzare la cura e la pratica coordinate
• Sfruttare l'eHealth e la telemedicina

Incentivi finanziari

In Francia, l'iniziativa "Accesso alle cure" del 2017 e la strategia "La mia salute 2018" del 2022 sono esempi recenti di riforme del sistema sanitario. Sono stati introdotti incentivi per incoraggiare i medici a stabilirsi in aree vulnerabili, come l'accordo di impegno di servizio pubblico (contratto di servizio pubblico - CESP). In base all'accordo, gli studenti di medicina hanno diritto a un'indennità mensile fino al completamento degli studi. In cambio, non appena la loro formazione è terminata, si impegnano a praticare la medicina in aree svantaggiate. Sebbene sia finanziariamente interessante, il successo del programma è stato modesto.

Ci sono, inoltre, agevolazioni fiscali che integrano questi schemi: i medici che lavorano nelle zone rurali sono esentati dall'imposta sul reddito per diversi anni a determinate condizioni. Un medico che si stabilisce in una zona scarsamente servita sperimenterà un carico di lavoro più elevato, il che giustifica l'incentivo finanziario aggiuntivo per facilitare la sua installazione.

In Germania, le misure includono anche sussidi per i costi di investimento per la creazione di un nuovo studio medico, l'acquisizione di uno studio o la creazione di una filiale, nonché prestiti per finanziare la creazione di nuovi studi e l'affitto o la costruzione di centri medici.

L'efficacia di questi incentivi è oggetto di dibattito. In effetti, l'assistenza finanziaria non è un fattore decisivo. I problemi di vicinanza alla famiglia, le condizioni di pratica e la pratica coordinata determinano principalmente la scelta del luogo da parte del medico. Pertanto, sembrano necessarie più riforme strutturali per aumentare in modo significativo il numero di pratiche nelle aree scarsamente servite.

Intervento nel curriculum universitario

La trasformazione degli studi medici e l'eliminazione dei controlli di accesso dovrebbero portare a medici più formati. In Francia, il ministro della Salute e della Solidarietà ha annunciato un aumento del 20 per cento del numero di studenti selezionati ammessi a proseguire alla fine del primo anno di facoltà di medicina. Tuttavia, gli effetti di questo aumento diventeranno visibili solo dopo 10 anni.

Inoltre, durante la scuola di medicina possono essere prese misure, come riallocare la residenza medica in interessanti specialità mediche in regioni che hanno difficoltà ad attrarre nuovi residenti medici. Infine, sensibilizzare gli studenti di medicina sulla medicina generale nelle aree svantaggiate può aiutare ad affrontare il problema.

In Germania, il "Masterplan Medical Studies 2020" introduce nuovi criteri che dovrebbero essere applicati dal 2023 in poi, accelerando il riorientamento degli studi medici attraverso nuovi obiettivi di apprendimento ed esame. Argomenti come la medicina generale, l'orientamento pratico interprofessionale e le competenze trasversali per il lavoro quotidiano dei giovani medici avranno maggior peso. Inoltre, le regioni tedesche (Länder) può cedere fino al 10% dei posti di studio in medicina ai candidati che si impegnano a lavorare nella medicina generale nelle zone rurali.

Creazione di nuove professioni

Per migliorare la redditività e l'accesso alle cure, vengono create nuove professioni. Il potenziale delle professioni sanitarie non mediche, in particolare, sarà sfruttato in futuro. A tal fine, i medici generici e gli studi specialistici possono impiegare assistenti di studi non medici per supportarli nella cura dei loro pazienti, ad esempio durante le visite domiciliari e di cura. In Germania, i medici di base che impiegano un assistente di studio non medico ricevono una sovvenzione. In Francia, la nuova professione di assistente medico libererà tempo e consentirà ai medici di concentrarsi sugli aspetti medici dell'assistenza.

Rafforzare la cura e la pratica coordinate

Un migliore coordinamento tra gli operatori sanitari può essere un passo significativamente positivo. I centri medici multiprofessionali mirano a migliorare l'accesso alle cure e facilitare il coordinamento degli operatori sanitari nella gestione delle cure croniche.

In Austria, le misure consistono nella creazione di unità di assistenza primaria, compresi contratti di assistenza orientati alla domanda e corrispondenti modelli di remunerazione, basati sulla cooperazione interdisciplinare e multiprofessionale. Le nuove unità di cure primarie basate sul team (cioè che coinvolgono altre professioni sanitarie) sono un focus particolare. Questi non dovrebbero solo offrire ai pazienti una serie di vantaggi, ma anche rispondere ai desideri professionali dei giovani medici. Un'unità di cure primarie può essere istituita come centro o come rete di medici di base o insieme a un pediatra. Soprattutto sotto forma di rete, può portare molti vantaggi nelle zone rurali.

In Germania, le forme di assistenza cooperativa come i centri di assistenza medica - strutture di assistenza medica legalmente indipendenti - sono incoraggiate e gli ambulatori ospedalieri possono essere considerati come parte dei centri sanitari regionali, in caso di insufficienza assistenziale nelle regioni rurali.

Sfruttare l'eHealth e la telemedicina

Un grande potenziale per facilitare l'accesso alle cure è offerto dall'eHealth e dalla telemedicina. L'uso della tecnologia dell'informazione e della comunicazione digitale (TIC) può contribuire a portare assistenza in aree remote. Tuttavia, la maggior parte delle aree rurali non dispone di una connessione Internet stabile e veloce. È anche importante garantire che sia la generazione più anziana che gli operatori sanitari acquisiscano le competenze necessarie per utilizzare adeguatamente strumenti innovativi per la fornitura di assistenza.

La pandemia ha accelerato l'attuale tendenza verso la digitalizzazione della medicina e si è concentrata sul progresso e l'ottimizzazione delle capacità di telemedicina. La paura della diffusione del coronavirus ha un impatto sulle consultazioni mediche di persona. In Germania, ad esempio, le visite sono diminuite in più della metà degli studi medici tedeschi. D'altro canto, le richieste telefoniche sono in aumento, come ha affermato poco più della metà degli intervistati.

Cartelle mediche elettroniche, misurazione dei dati sanitari tramite applicazioni mobili, uso dell'intelligenza artificiale, comunicazione tra medici e ospedali tramite piattaforme digitali e uso della telemedicina: tutto ciò si tradurrà in una riduzione della necessità di cure di persona da parte dei medici, colmare le lacune e ottimizzare la situazione sanitaria generale nelle aree svantaggiate. Sono già stati compiuti sforzi al riguardo, ma è necessario tenere conto delle questioni relative alla protezione dei dati e all'alfabetizzazione dei dati.

Conclusioni

Nel contesto dell'invecchiamento della popolazione e dell'urbanizzazione, molti paesi si trovano ad affrontare la sfida di come garantire l'accesso a servizi medici adeguati per tutti, e in particolare per le persone che vivono in aree rurali e remote. Di conseguenza, vengono attuate misure per migliorare la distribuzione geografica dei medici. Questi includono, tra gli altri, programmi di incentivi finanziari, l'intervento nel curriculum universitario, la creazione di nuove professioni, lo sviluppo di pratiche coordinate e il maggiore uso dell'eHealth e della telemedicina.

L'esame dell'efficacia delle misure applicate dai paesi fornisce un prezioso contributo per le riforme future. Tuttavia, è necessario fare di più per affrontare una situazione che dovrebbe diventare più difficile in futuro. Gli approcci su misura per combattere le disuguaglianze territoriali che tengano conto di dimensioni diverse, sia territoriali che individuali, sembrano i più promettenti. Inoltre, è necessario attuare varie strategie nel campo della prevenzione e della diagnosi precoce delle malattie al fine di ridurre il carico complessivo della malattia e la futura domanda di assistenza sanitaria.

Lo scambio di informazioni tra i membri ISSA continuerà nei prossimi webinar ISSA e negli articoli, per identificare percorsi per soluzioni e per garantire che una protezione sanitaria adeguata, efficace ed economica sia disponibile per tutti.

Riferimenti e ulteriori letture