La telemedicina es una disciplina que se basa en la utilización de las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) para la prestación de servicios médicos a distancia. A través de la misma, los profesionales de salud pueden llevar adelante actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los usuarios del sistema de salud, especialmente a quienes no pueden acceder a la atención de forma presencial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la telemedicina como “la prestación de servicios de atención de la salud, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y de la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, todo en aras de avanzar en la salud de los individuos y sus comunidades” (OMS, 2010).
Es importante destacar que la telemedicina no sustituye la atención presencial y que deben desarrollarse en forma complementaria y coordinada. Las estrategias de implementación deben asegurar que el resultado final tiene que tener la misma calidad y las mismas características que un acto médico presencial. Los servicios de telemedicina siempre deben está centrado en el paciente y tener como objetivo el beneficio del mismo.
La telemedicina forma parte de un concepto más amplio que es el de eSalud o Salud Digital (e-Health en inglés). Las Directrices de la AISS sobre las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (AISS, 2019a) incluyen un capítulo sobre eSalud y una directriz específica sobre la aplicación de telemedicina en instituciones de seguridad social.
La telemedicina se ha aplicado principalmente para facilitar el acceso a servicios médicos a poblaciones residiendo en lugares remotos con limitados recursos sanitarios, por ejemplo para hacer frente a la problemática de los “desiertos sanitarios” tal como se explicó en un artículo de la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS, 2021a). También permite compartir información entre diferentes organismos y su personal, permitiendo así coordinar el uso de recursos (OPS, 2016). Las áreas de aplicación de la telemedicina son muy amplias y se pueden encontrar servicios de telemedicina para la mayor parte de las especialidades médicas. En particular, permite implementar teleconsultas para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes a distancia.
Los servicios de telemedicina se pueden clasificar según los actores que interactúan y la modalidad de la interacción.
| Criterio | Tipos de servicios de telemedicina |
|---|---|
| Actores que interactúan | Entre profesional de salud y paciente, para realizar teleconsultas o acceder a exámenes clínicos. |
| Entre profesionales de salud, principalmente para el intercambio de información clínica. | |
| Modalidad de la interacción | Servicio en tiempo real de telemedicina síncrona, que requieren que los participantes estén conectados simultáneamente. Por ejemplo, teleconsultas médicas por video conferencia, monitoreo de parámetros biológicos o actos médicos realizados en forma remota. |
| Telemedicina asíncrona o de servicios que utilizan información previamente almacenada, (en inglés: store and forward). En esta modalidad, los datos del paciente son obtenidos y almacenados para su posterior evaluación por parte de los profesionales de la salud o para comunicación con el paciente. |
En la actualidad, la telemedicina permite brindar servicios de teleradiología, teledermatología, y telepsiquiatría, así como el para el cuidado del paciente en el hogar a través del monitoreo de parámetros biológicos. Por su parte, los avances en la robótica, realidad virtual e inteligencia artificial han permitido el desarrollo de servicios de cirugía a distancia (telecirugía).
Resulta importante destacar el rol que la telemedicina ha cumplido durante la pandemia del COVID-19, ya que permitió mantener el vínculo entre profesionales de la salud y pacientes minimizando el contacto físico. El artículo sobre la creación de sistemas de salud más resilientes (AISS, 2021b) presenta algunas experiencias en este sentido. Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la telemedicina hizo posible que muchos de los servicios clínicos clave continúen operando durante la pandemia (OPS y BID, 2020). Por otro lado, la necesidad de generalizar estos servicios requirió adaptaciones a todo nivel, como por ejemplo la flexibilización de normas técnicas en los Estados Unidos para permitir el uso de herramientas comerciales de uso doméstico (Marin, 2020).
El concurso de las Buenas Prácticas de la AISS para las Américas 2020, así como otras actividades de la AISS, ha puesto de manifiesto que, si bien algunas organizaciones de seguridad social ya habían comenzado a transitar el camino de la implementación de servicios de telemedicina, durante el año 2020 dicho proceso se ha intensificado a raíz de la emergencia sanitaria generada por la pandemia del COVID-19.
Síntesis de resultados obtenidos en instituciones de seguridad social
Las instituciones de salud y seguridad social de las Américas han aplicado en forma creciente técnicas de telemedicina, la cual se aceleró durante la pandemia del COVID-19. Los resultados obtenidos han sido positivos lográndose una diversificación del modelo de atención en función de los desafíos propuestos por las diferentes organizaciones. A continuación, se presenta un resumen de los mismos.
| Experiencias | Situación anterior | Situación actual |
|---|---|---|
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Argentina (Asociación Mutual de Protección Familiar, 2020) |
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En 2019:
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En 2020:
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Ecuador (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, 2020) |
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| En abril 2020: 320 teleconsultas |
En mayo 2020: 1159 teleconsultas |
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(EsSalud - Seguro Social de Salud, 2020) |
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| El 96% de las redes asistenciales/prestacionales están desarrollando los procesos de teleconsulta. Se proveen servicios de teleradiología (radiografías, tomografías, mamografías). |
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México Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
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En 2019:
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En 2020:
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| Uruguay - Banco de Previsión Social (BPS) | Modelo solo presencial | Teleconsulta por videoconferencia para atención y determinación de incapacidad |
| Uruguay - Círculo Católico de Obreros del Uruguay Mutualista | Modelo solo presencial | Teleconsulta por videollamada |
Experiencias de implementación de telemedicina en la seguridad social
Los enfoques y estrategias de aplicación de la telemedicina seguidos en las instituciones varían, ya que responden a diferentes necesidades y objetivos. No obstante, todas las experiencias presentadas aplican recomendaciones planteadas en las Directrices de la AISS sobre Tecnologías de la Información y la Comunicación (AISS, 2019b), así como en las directrices sobre las tecnologías de la información y las comunicaciones.
En Argentina, la Asociación Mutual de Protección Familiar (AMPF) priorizó la optimización del acceso a las consultas médicas manteniendo la calidad de atención. Se apuntó a incrementar y agilizar el acceso a la salud, viabilizando no solo el acceso a una consulta inmediata sino también facilitando el diagnostico de interrelación entre profesionales de diferentes especialidades.
Se implementó un sistema integral de teleconsulta (llamadas de voz y video-llamadas) que permite de forma simple y efectiva la solicitud de un turno a través de una plataforma virtual y su posterior consulta médica por el mismo medio, manteniendo la calidad en la relación médico-paciente.
También se optimizaron los tiempos de atención de los recursos profesionales prescribiendo recetas de medicamentos, estudios de diagnóstico y/o análisis clínicos en línea, así como realizando el monitoreo a distancia del resultado de los estudios y el seguimiento en forma remota.
En el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el enfoque implementado apunta dar una solución de atención a través de una computadora o dispositivo inteligente para aquellos usuarios que estén agendados a través del centro de atención telefónica pero que no puedan asistir en forma presencial.
Se apunta a lograr que la mayor parte de la población reciba consulta médica virtual asistida desde su domicilio en todo el territorio, aunque se da prioridad a pacientes y usuarios que formen parte de grupos vulnerables. De esta forma se busca evitar que los pacientes acudan en forma presencial disminuyendo el riesgo de contagio COVID-19.
Por otro lado, dentro de los desafíos identificados, se encuentran las dificultades de acceso al sistema por parte de poblaciones que vive en zonas rurales y con limitaciones en la conexión a internet.
En Perú, EsSalud – Seguro Social de Salud, implementó la solución de telemedicina como respuesta directa a COVID-19 para pacientes crónicos, luego que el Ministerio de Salud recomendó suspender la consulta externa y exámenes de ayuda al diagnóstico para evitar exponer a la población al contagio de COVID-19.
La forma de implementación fue a través del diseño de un proceso para la atención de pacientes maximizando el uso de tecnologías de la información. Este proceso incluye aspectos como el análisis de la demanda, acceso remoto a historias clínicas, otorgamiento de citas en línea, y telemonitoreo, así como la prescripción de recetas con firma digital.
De esta forma, EsSalud pudo mantener servicios a pacientes con enfermedades crónicas, incluyendo niños.
En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (ISSSTE) de México, las primeras experiencias de telemedicina datan de la década de 1990. A partir de los años 2000 se introducen nuevas tecnologías, en particular de comunicaciones satelitales.
Esta extensa experiencia al momento de enfrentar la crisis sanitaria producto del COVID-19, disponiendo de los procesos implementados, resulto una fortaleza para dar respuesta a los servicios de salud, manteniendo una atención médica oportuna, evitando traslados de pacientes y permitiendo ampliar la cobertura de servicios médicos especializados.
El abordaje en el ISSSTE consiste de un modelo operativo multired con tres niveles de atención médica. Telemedicina ISSSTE es una plataforma de consulta médica a distancia a través de un sistema de videoconferencia de alta resolución, que enlaza pacientes y médicos. Este mecanismo permite el acceso a pacientes de zonas geográficas remotas con los médicos de la especialidad que requieran, así como minimizar el tiempo de espera de atención médica, llegando en muchos casos a 24 horas o menos.
En Uruguay el Banco de Previsión Social (BPS), está dando sus primeros pasos en telemedicina. El enfoque en este caso apunta a dos universos diferentes, por un lado la teleconsulta médica a través de mecanismos de videoconferencia y por otro para los casos en que se debe determinar la incapacidad de un trabajador para continuar en actividad.
A raíz de la aprobación de la Ley 19689 del 2 de abril de 2020 donde se aprueban los lineamientos generales para la aplicación de la telemedicina en la atención y de la aprobación por parte del Ministerio de Salud Pública para aplicar la teleconsulta en la atención, el Círculo Católico de Obreros del Uruguay Mutualista implementa teleconsultas en la atención ambulatoria.
Desafíos y factores críticos
$Si bien el desarrollo de servicios de telemedicina ofrece beneficios, también plantea importantes desafíos relativos a la aplicación de tecnologías avanzadas, la calidad de la conectividad, la inclusión digital y aspectos legales y éticos relativos a la atención de salud (OPS, 2016 y OMS, 2010).
Dentro de los aspectos críticos identificados se encuentran la complejidad de la aplicación de tecnologías avanzadas y muy especializadas, que evolucionan permanentemente. Asimismo, la conectividad resulta crítica, tanto para los servicios médicos como para los usuarios, especialmente en los servicios de telemedicina síncronos. En ese sentido, la inclusión digital de los pacientes es fundamental, en particular la disponibilidad de dispositivos.
Asimismo, no puede obviarse que la telemedicina plantea cuestiones legales y éticas que deberán ser resueltas por las organizaciones que se plantean su adopción. En algunos casos los pacientes pueden ser reticentes a la grabación de la videoconferencia o a que no se mantenga la confidencialidad y seguridad de sus datos. Para responder a estas inquietudes, los sistemas de teleconsulta, de intercambio de datos y las historias clínicas deben estar adecuadamente protegidos a través de mecanismos robustos de seguridad y privacidad de datos. Por otro lado, el intercambio de datos entre profesionales de la salud debe apoyarse también en un marco legal adecuado, basado por ejemplo en el consentimiento informado de los pacientes cuyo caso es tratado.
También se plantea la preocupación sobre la pérdida del encuentro presencial entre el profesional y el paciente, sin embargo, como ya está demostrado, la incorporación de tecnología no sustituye a las personas, sino que es una herramienta más que permite innovar y desarrollar soluciones que sin ella sería imposible.
La formación surge como un factor crítico en todas las experiencias presentadas a través de las buenas prácticas, las cuales coinciden en la importancia de realizar una buena capacitación tanto a los profesionales de la salud como a los usuarios del sistema de atención.
La AMPF en Argentina realizó acciones para que profesionales y asociados se familiaricen con la plataforma y en comunicar la finalidad y forma de uso de esta modalidad de atención. En Ecuador, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) realizó capacitación para el personal médico en el uso de la herramienta tecnológica y se elaboraron y publicaron manuales de usuarios para la población. En Perú, EsSalud puso el esfuerzo en la definición de un nuevo proceso que tuviera el acuerdo de todas las áreas, como parte de un trabajo en equipo permitiendo que el proceso sea efectivo y pueda implementarse o replicarse.
Conclusiones
La telemedicina se está consolidando como una modalidad de servicios de valor agregado. Tal como lo demuestran las buenas prácticas presentadas por diferentes organizaciones de seguridad social, así como las presentaciones en webinarios analizadas en este artículo, es claro que la incorporación de tecnología en los procesos de atención médicos a través de herramientas como la telemedicina es un camino que muchas organizaciones han comenzado a transitar con éxito.
En el marco de la emergencia sanitaria de la COVID-19, la telemedicina en general y particularmente las teleconsultas han constituido una herramienta fundamental ya que han permitido a las personas recibir atención médica de calidad sin salir de sus casas y sin importar su ubicación geográfica, protegiendo a los propios pacientes y a la sociedad de posibles contagios. De esta forma, mostró su capacidad para brindar atención a personas mayores y pacientes de enfermedades crónicas, permitiendo el control y seguimiento remoto de sus parámetros biológicos y en conexión con otras herramientas de eSalud tales como los registros médicos.
Por otro lado, la aplicación de prácticas de telemedicina plantea desafíos relevantes en aspectos tecnológicos, legales, sociales y éticos. En particular, la inclusión digital de los usuarios, tanto en el acceso a herramientas y a una adecuada conectividad, como en su capacidad para usarlas, tiene un impacto crucial en el éxito de dichas prácticas.
Las instancias de capacitación a los profesionales de salud y la generación de instructivos para los usuarios son fundamentales en la implantación de servicios de telemedicina, ya apuntan a generar un ambiente de confianza y seguridad el cual es esencial para asegurar la calidad de la atención.
En suma, la telemedicina no sustituye el modelo de asistencia tradicional, sino que lo complementa, permitiendo mejorar la accesibilidad y universalidad del servicio así como la atención de los pacientes en situaciones de crisis como la actual emergencia sanitaria. El uso de los diferentes modelos y técnicas de asistencia debe contribuir a la mejora de la calidad del proceso asistencial, teniendo en cuenta la evolución de las necesidades de la sociedad. En un contexto post-pandemia, la telemedicina se posiciona como una disciplina de alto valor agregado para mejorar los niveles de salud de la población y la calidad de los servicios asistenciales especialmente en un contexto de envejecimiento de la población.
Referencias
AISS. 2019a. Directrices de la AISS sobre las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (Edición revisada y aumentada). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
AISS. 2019b. Directrices de la AISS sobre la Calidad de los Servicios (Edición revisada). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
AISS. 2021a. ¿Hay algún médico? Soluciones al problema de los desiertos sanitarios (Noticias y análisis). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
AISS. 2021b. Creación de sistemas de salud más resilientes (Noticias y análisis). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
Asociación Mutual de Protección Familiar. 2020. Sistema de optimización de acceso a consultas médicas (Buenas prácticas de seguridad social). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
EsSalud - Seguro Social de Salud. 2020. Teleconsulta en EsSalud: la construcción de un proceso clave para la atención del paciente con enfermedad crónica en el contexto de la pandemia COVID-19 (Buenas prácticas de seguridad social). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. 2020. Consulta Médica Virtual Asistida: Teleconsulta (Buenas prácticas de seguridad social). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.
Marin, A. 2020. “Telemedicine takes center stage in the era of COVID-19”, en ScienceMag, 6 de noviembre.
OMS. 2010. Telemedicine: Opportunities and developments in Member States: Report on the second global survey on eHealth (Global Observatory for eHealth, núm. 2). Ginebra, Organización Mundial de la Salud.
OPS. 2016. Marco de implementación de un servicio de telemedicina. Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud.
OPS; BID. 2020. COVID-19 y Telemedicina: herramiento de medición del nível de madurez de las instituciones de salud para implementar servicios de telemedicina. Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud, Banco Interamericano de Desarrollo.